随着靶向疗法和癌症免疫疗法的兴起，在接受治疗之前对肿瘤进行基因检测正变得越来越重要。以非小细胞肺癌（NSCLC）为例，目前已经有十多种靶向疗法获批治疗晚期NSCLC患者，而且了解患者是否携带EGFR和ALK基因变异也成为判断他们是否适合接受免疫检查点抑制剂疗法的重要因素之一。治疗指南推荐将对NSCLC患者的肿瘤进行基因检测作为治疗决策的一部分。

检验患者血液中循环肿瘤DNA（ctDNA）的基因检测手段能够发现驱动癌症进展的基因变异，从而指导具有针对性的个体化疗法选择。上个月，美国FDA先后批准了Guardant Health公司和罗氏（Roche）旗下的Foundation Medicine公司开发的基于新一代测序技术（NGS）的泛肿瘤液体活检测试。

然而，随着基于血液中ctDNA的基因检测手段的兴起，如何将这些创新检测整合到对NSCLC患者的传统诊疗过程中是临床医生们需要面对的挑战。液体活检与传统组织活检相比的优缺点是什么？在哪些情况下应该选择组织活检或液体活检？如何评估液体活检的结果，并进行后续检测和疗法选择？今天，在Nature Reviews Clinical Oncolgy上发表的一篇文章对这些问题进行了探讨。

基于血浆ctDNA和基于肿瘤组织的基因检测的异同

在对NSCLC患者的肿瘤进行检测时，基于血浆中ctDNA的液体活检与基于肿瘤组织的基因检测相比，提供了更为简便的无创性检测方法。与需要进行肿瘤活检手术相比，获取血液样本不但更为简便，而且提取DNA片段的过程需要的步骤也更少。

不过，传统的组织活检也拥有独特的优势。在基于肿瘤组织的基因检测过程中，检测人员会首选对获取的组织样本进行评估，确定它们的数量是否足以进行基因检测。这一评估步骤确保基于组织样本的基因检测具有很高的灵敏度。

而液体活检没有包含一个能够在检测之前确定血液样本中是否存在ctDNA以及ctDNA水平的步骤。这意味着液体活检的灵敏度相比会低一些。从检测的特异性角度来看，基于肿瘤组织和基于血液中ctDNA的基因检测都具有很高的特异性。不过在液体活检中，血液中白细胞携带的某些特定基因变异可能导致假阳性结果的产生。

临床实践中选择基于血浆ctDNA或肿瘤组织的基因检测的策略

文章的作者表示，目前对NSCLC的治疗指南推荐对肿瘤样本进行多种基因变异的检测，然而并没有对使用血浆样本还是肿瘤组织进行基因检测做出更详细的指导。因此，文章的作者基于两类检测的不同特点，提出了一个根据患者情况进行基因检测选择的流程（见下图）。

▲对晚期NSCLC患者进行基因检测的策略（资料来源：参考资料[1]，药明康德内容团队制图）

具体来说，如果没有能够用于进行基因检测的肿瘤组织样本，使用基于血浆ctDNA的液体活检是非常直观和令人信服的第一选择。同时，医生们应该力求获取能够进行基因检测的肿瘤组织样本，因为由于液体活检的灵敏度不是非常高，当液体活检结果为阴性时，仍然需要基于组织样本的基因检测进行验证。

当肿瘤组织样本存在，但是不确定它们是否符合基因检测的标准时，同时进行液体活检和基于肿瘤组织的基因检测具有很强的合理性。因为已经发表的文献显示，在这种情况下，基于肿瘤组织的基因检测有18-28%的可能会失败。

根据组织的肿瘤负荷情况，医生可以选择先进行液体活检或基于肿瘤组织的基因检测。例如，如果肿瘤负荷高，预期ctDNA的释放水平较高，那么可以选择先进行液体活检。反之，如果肿瘤负荷低，预期ctDNA的释放水平不显著，则可以选择先进行基于肿瘤组织的基因检测。

如果肿瘤组织样本符合基因检测的标准时，使用它们进行基因检测仍然是了解肿瘤基因型最可靠的方式。然而，有些情况下，医生们可能需要尽快开始治疗，因为基于肿瘤组织的基因检测流程耗时较长，这时可选择同时开始液体活检。

图片来源：123RF

对基于ctDNA的基因检测结果的解读

目前，基于NGS的液体活检可能一次性发现几十种甚至上百种基因变异，如何解读检测结果对临床医生来说是一个挑战。文章作者认为，不论使用哪种液体活检，对结果的解读可以使用下面的一些策略：

1. 如果使用基于ctDNA的检测发现能够靶向的驱动基因突变，则选择适当的靶向疗法进行治疗。

2. 如果没有发现任何基因突变，则寻求进行基于肿瘤组织的基因检测，力求发现驱动基因突变。这是由于液体活检可能产生假阴性结果。值得一提的是，数项研究显示，血液中无法检测到ctDNA的患者的预后相对更好，这些患者的癌症进展速度可能更为缓慢，因此在这一患者亚群中等待获取基于肿瘤组织的基因检测结果再开始初始治疗可能更可以接受。

3. 如果发现体细胞突变，但是未发现可以靶向的驱动基因突变，则仍然应该寻求进行基于肿瘤组织的基因检测，力求发现可能漏掉的特定驱动基因突变。这是由于液体活检中检测到的体细胞基因突变可能是由于血液中白细胞携带的基因突变。

结语

在NSCLC的治疗选择日益扩展的时代，肿瘤学家需要灵活地选择个体化疗法，为患者寻求最好的治疗结果。对肿瘤进行基因检测无疑是疗法选择过程中的一个有力的工具。基于血浆中ctDNA的液体活检虽然不能够完全取代基于肿瘤组织的基因检测，但是这种方法让更多患者能够进行基因检测。

目前，Guardant Health和Foundation Medicine公司的泛肿瘤基因检测已经获得FDA的批准。虽然，这些基于NGS技术的液体活检手段尚不完美，但是进一步优化它们的策略已经成型。作者期待，将这一新技术整合到临床实践中，有望让所有晚期NSCLC患者都能够获得有效的基因检测。

参考资料：

[1] Aggarwal et al., (2020). Strategies for the successful implementation of plasma- based NSCLC genotyping in clinical practice. Nature Reviews Clinical Oncology, https://doi.org/10.1038/s41571-020-0423- x