来源：微信公众号“听李医生说”

作者：李鸿政医生

本文病历，家属已经以家属的角度整理分享过这个病历。这次是医生的角度出发，全文用了化名，病情离奇，但文中过程做了精简，目的是让大家更加了解疾病的复杂性，更加爱护自己的身体。

这次病例的主角是个45岁的中青年女子，黄女士。

这是个苦命的女子，3年前因为阴道不规则出血而发现了宫颈癌，后面做了手术，也做了放疗、化疗，幸运的是一直没有复发，算是不幸中的万幸。要知道，宫颈癌治疗后复发50%是1年内，80%是2年内，3年没复发意味着复发的概率很小了，但仍需要每半年复查一次。

万一发现复发，还得再次治疗。

虽无肿瘤复发，却屋漏偏逢连夜雨

后续的复查没有发现肿瘤复发，却发现了放疗的并发症。那段时间黄女士老是有腰痛，后来尿量也变少，人变得水肿。经过排查，发现是输尿管狭窄了。

输尿管狭窄！天啊。

输尿管狭窄了，可谓是屋漏偏逢连夜雨，但也胜过肿瘤复发，黄女士自言自语。我们知道人体腹腔盆腔有很多脏器，子宫、卵巢、输尿管等等都是挨得比较近的，黄女士宫颈癌做放疗时，应该对隔壁的输尿管造成了损伤，输尿管有充血炎症破坏等，久而久之，输尿管会有疤痕而变得狭窄了。这是误伤，但的确没办法100%预防。

人体的血液流经肾脏时产生尿液，尿液会下流到输尿管，从而进入膀胱，再由尿道排出来。如果输尿管狭窄了，尿液下不来，那就会堆积在狭窄处以上的输尿管和肾脏，时间一长，肾脏内部压力高，就不能再继续生成尿液了，多出的水分滞留在体内，人就会变得水肿。而肾脏也会因为压力高而发生损伤，甚至发生肾衰竭。

黄女士虽然懊恼，但必须面对现实。输尿管的狭窄令她非常难受，表现为腰痛，尿少，水肿。医生也明确跟她分析了，这应该是放疗的并发症了，相对少见，但的确会有，包括对小肠、直肠的损伤都是有可能的。

怎么办呢？

输尿管狭窄了，单纯通过药物似乎是没办法很好扩张输尿管的。办法还有很多，比如植入输尿管支架、或者内镜下球囊扩张、甚至有些人可以考虑做肾造瘘，让尿液从肾造瘘口流出来，而不需经过狭窄的输尿管，算是代价比较大的绕道救国吧.....这些都是办法。

第一次植入猪尾巴管，立竿见影

综合黄女士的情况，医生认为植入输尿管支架较为适合。

充分告知解释后，黄女士同意做输尿管支架植入术。就好像下图这种，输尿管支架是中空的，置入了输尿管支架，就不会再因为输尿管狭窄而导致尿液下流不畅的情况发生了，因为再怎么狭窄，支架本身都可以作为一个通道，让尿液顺畅流出。这种管两端都是J型的，所以也称为双J管，因为形状也像猪尾巴，所以也称猪尾巴管。

事实上，自从泌尿外科医生给置入了猪尾巴管后，腰痛、尿少、水肿的问题迅速消失，可谓立竿见影。黄女士终于喜笑颜开。

本以为事情就这么过去了，战战兢兢继续复查到底会不会有宫颈癌复发。

没想到2个月之后，腰痛、尿少、水肿的问题再次袭来。

复发，第二次更换猪尾巴管，神清气爽

这次黄女士自己也有经验了，跟医生描述病情时也简单明了了很多。医生简单评估后，做了一些检查，考虑应该是猪尾巴管堵塞了。

本来支架是通畅输尿管用的，没想到现如今支架本身也被堵塞了。估计是一些杂质或者血栓或者细菌感染等等引起了输尿管堵塞。所以用了抗生素消炎治疗。

只有更换输尿管支架了，医生建议说。

那就换吧。黄女士没有过多的犹豫。那种尿出不来的感觉太难受了，感觉整个腰都不是自己的，疼痛酸胀难以忍受。而且医生也说了，长期这样会导致肾功能损伤，到时候发生肾衰竭那就麻烦了。

顺利更换了猪尾巴管。

黄女士再次感到神清气爽。

只有经历过身体上的不堪，才能确切体会身体健康是无价之宝。黄女士自己用血泪证实了这句颠簸不破真理的无奈。

后来又有几次发生猪尾巴管堵塞，反复更换，症状来得也快，去得也快。黄女士都几乎习以为常了。

但这次，情况不一样了。

再次复发，情况开始严峻了

上个月开始，黄女士就开始腹泻，以前从来没有过的腹泻。刚开始以为是吃错了食物，但后来几天都是这样的大便，稀水样大便，一天能来个几次甚至十几次，苦不堪言。

偶尔会有一次相对正常的大便，绝多数都是稀水样大便。

根本没办法正常生活了。

没别的办法，赶紧上医院。消化内科医生听说腹泻后，做了一些检查，包括肠镜也做了，没发现特别的。也没说出个准确的诊断，给了些止泻药，就打发了黄女士。

也不知道是止泻药的缘故，还是自己好的，反正后来那几天腹泻逐渐减轻了。

腹泻减轻了，猪尾巴管却又来问题了。黄女士又开始觉得腰痛、尿少、水肿了，整个脚脖子都肿胀地跟大馒头一样，鞋子都穿不进去了。

怎么会怎样呢，这次的猪尾巴管换了还不到一个月啊。

这么快又感染导致堵塞了吗，黄女士几乎崩溃。

更让黄女士手足无措的是，这次抽血化验血肌酐已经明显升高了，高至300mmol/L。医生说，这是尿排不出来导致梗阻性肾病、肾功能不全，如果继续进展，可能会有急性肾衰竭，甚至需要做血液透析。

黄女士听了后都快急疯了。

宫颈癌没击垮她，这个输尿管狭窄的问题却让她痛不欲生。

如果还加上这次的腹泻，生活对黄女士太不公平了。感觉所有的坏事情一涌而至。

第三次更换猪尾巴管，轻松了3天

黄女士只好再次回到医院，跟泌尿外科医生诉苦。泌尿外科医生看了后，还是决定更换输尿管支架。但也说不上来为什么这么容易就堵塞。

腹泻的问题呢，腹泻需要担心么。会不会也是宫颈癌放疗的后遗症？黄女士担心的问。

泌尿外科医生很坦诚地告诉黄女士，他只能解决猪尾巴管的问题，腹泻的问题要找消化内科。而至于是不是以前宫颈癌放疗引起的腹泻，那就要问肿瘤科或者妇科了。

不过，放疗的确可能会引起放射性直肠炎而导致顽固腹泻的。最后医生说。

重新换了猪尾巴管，黄女士轻松了3天时间。刚想寻思着找消化内科医生和妇科医生了解放射性肠炎的问题。

没想到第3天晚上黄女士一夜无尿。

这让她异常担心。

而腹泻又同时加重了，一天蹲了10多次厕所，腿都软了。

黄女士在家人的陪同下，再次来到了医院，住入消化内科。

消化内科医生看到黄女士的腹泻简直是非常夸张，一天腹泻的量竟然达到了4000ml以上，多的时候更有6000ml，这简直骇人听闻。以至于有资格老的医生说，只有霍乱会这么恐怖。但我辈医生没多少人真正见过霍乱了。

疯狂腹泻，病人接近崩溃

到底什么病因导致黄女士这么疯狂的腹泻呢？

消化内科医生开始分析，反复详细询问了黄女士的情况，发现她除了腹泻以外，没有其他的消化道症状，没有明显腹痛、腹胀、恶心、呕吐等等，也没有反酸、呃逆等。

腹泻的病因太多太复杂了。

最常见的就是肠道感染，包括细菌、病毒、真菌、寄生虫感染等等，此外一些溃疡性结肠炎、克罗恩病、急性缺血性肠病等也会导致严重腹泻。但反复留了黄女士的大便化验，没有找到感染的迹象。

会不会是有消化道肿瘤呢，有医生提出疑问，比如肠道恶性肿瘤、结肠绒毛状腺瘤等等都可以导致腹泻，当然也会有腹痛。但黄女士先后做了2次肠镜，1次胃镜，都没有发现明显的肿瘤迹象，抽血化验的肿瘤指标也不高。怀疑肿瘤，过于牵强。

那会不会是一些少见的原因呢？比如中毒。不管是食物中毒还是药物中毒，都可能导致患者严重的腹泻。

这个不大可能。患者自从患宫颈癌后，饮食都非常小心，也反复询问了患者，没有进食过可疑的食物或者药物。

最后主任拍板了，患者这一年以来，反复发生输尿管支架堵塞，每次上医院都有用过抗生素，而且种类很多，剂量不小，时间不短，估计会有抗生素相关性腹泻可能。

主任提出这个可能性是最高的，病史符合、用药明确、症状也像，众人连连点头。

抗生素本来是用来杀细菌的，但如果抗生素使用不当，可能会导致菌群失调，肠道的细菌一团糟，就完全可能导致消化道功能紊乱，表现为腹泻。这样的腹泻处理起来也是比较棘手的。大家皱起了眉头。

但最起码有了个方向。

对黄女士也算有了个交代。

但黄女士的腹泻并没有因为这样而得到遏制。反而越演越烈。那两天接连拉了5000ml大便，都是稀水样大便。

这样拉下去也不是办法，到时候腹泻幕后的疾病没要她命，而腹泻本身就会置她于死地了。人体肠道有很多电解质，每次大便都会带走很多电解质和水分，如果补充不及时不充分，患者随时可能发生水电解质紊乱，继而产生大问题。

愈发严重，患者开始幻觉

这天夜里，问题来了。

黄女士出现了躁动不安，还有幻觉。

这吓了家属一跳，也让值班的医生忙得焦头烂额。

最后患者不得不送入ICU进行监护治疗。

躁动和幻觉的原因是什么呢？会不会有脑出血？这是医生的惯性思维。当患者神志出问题时，首先要考虑会不会是大脑出了问题。而首先要考虑的就是会不会是脑出血、脑梗塞、脑肿瘤等等，甚至患者会不会是宫颈癌脑转移呢？虽然这很少见，但不代表不会有。

头颅CT做了，没事。

ICU医生后来给了诊断，患者是严重内环境紊乱、代谢性酸中毒导致的意识障碍。这都得归咎于患者异常疯狂的腹泻导致的，失去过多的水分和各种离子，导致内环境紊乱，继而发生大脑功能障碍。

消化内科医生也有意识在补充水分和各种电解质了，但补充的速度抵不过丢失的速度，最终还是发生了不愉快的后果。

在ICU呆了2天，患者神志恢复了正常。

再次安排回到了消化内科。

暂时没有生命危险了，ICU医生说，但腹泻依然存在，护工给她患尿布，一天能换几包。没有尿，不得不给患者用了血液透析治疗。否则随之而来的血肌酐等毒素会对身体有害。医生解释。

这太夸张了。

再次回到消化内科时，患者瘦了整整5斤。短短几天时间，黄女士萎靡了不少。

这天主任再次来查房，黄女士的腹泻似乎有些好转了。这都是归功于综合治疗。但来不及开心。那天下午开始，黄女士又使劲解大便，刚提上裤子没多久，便意又来了，来来回回反反复复，最后一统计尿盆里的大便量，整整3000ml。

一个晚上来了3000ml。

消化内科医生又集体陷入了思考。

患者太诡异了。

胶囊内镜帮忙，一无所获，太难了

做个胶囊内镜吧，看清楚到底小肠有没有问题。某些小肠炎症性疾病也是可能导致顽固性腹泻的。主任开口说了。患者已经做过胃镜、肠镜了，但胃镜只能看胃和十二指肠，而肠镜也只能看结肠，小肠是看不到的，毕竟小肠在整个消化道的中间，前不着村后不着店，胃肠镜没办法伸进去看。

要想看小肠，就得看胶囊内镜。

所谓的胶囊内镜，其实就是一个类似胶囊大小的摄像头，患者把这个摄像头吞到肚子里面去，这个胶囊会经过口腔、食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、结肠、直肠、肛门这样走一圈，在这个过程中，由于结构特殊，胃酸是无法消化它的，而它一刻也不闲着，不停地再高速拍照片，给肠子里面拍照片，留下肠子内部情况的珍贵材料。

等到患者把胶囊排出来后，医生就能仔细看这几天来胶囊所拍摄的所有相片。如果小肠有问题，一般是能看得到的。但不排除有胶囊没拍到的角落，或者是病变很隐匿没发现。

反正，黄女士的胶囊内镜做了，也没发现问题。

太憋屈了。黄女士焦虑，医生也觉得发晕。太难了。

最后有人提议，结肠镜虽然没发现患者有肿瘤，但患者毕竟是有宫颈癌病史的，不排除有肿瘤复发导致的腹泻可能，尤其是当肿瘤影响了内分泌或者其他时可能会导致顽固性腹泻。

做个PET-CT吧。看得清楚些。

PET-CT是一种特殊类型的CT，在做这个CT前，医生会给病人打入一些显像剂，这是个特殊的显像剂，如果患者体内有恶性肿瘤，那么这个显像剂能让肿瘤无所遁形。因为恶性肿瘤都是高消耗能量的，都需要不停地吃吃吃才能长长长，一旦医生发现患者某个部位代谢非常活跃，那么基本可以认为这就是肿瘤。

不管什么恶性肿瘤，几乎逃不过PET-CT的法眼。美中不足的是，异常昂贵。一次检查，将近1万元。而且都是自费的。

黄女士咬咬牙，同意做了。只要能找到原因，治好腹泻的问题。花多点钱都原因。

是的，现在更重要的是腹泻的问题了。猪尾巴管的问题似乎没那么明显了。腰痛、水肿似乎没那么剧烈了，虽然尿还是少。但单纯少尿，不足以引起患者痛苦。引起痛苦的往往是腰痛和水肿，腰痛是能主观感受到的，而水肿是肉眼可见的，都无法忍受。

面对患者复杂的病情，消化内科自己是搞不定了，请了风湿科和肾内科医生过来会诊。

没有办法，第5次更换猪尾巴管，发现感染异常

几个大佬见面一商量，提出一个新的可能性。

风湿免疫相关性疾病导致的腹泻，比如系统性红斑狼疮。

这个可能性是有的，患者是女性，本身高危。而且前几天抽血查的风湿免疫方面指标有几项是偏高的，不能说有巨大临床意义，但也不能视若无睹。

怎么办？

可以尝试诊断性治疗。风湿科医生提出了自己的见解。用几天激素冲击看看。如果有效，那就验证免疫相关疾病。如果无效，我就不用再来了。

激素冲击，指的是用大剂量的激素静脉输入给患者，短期内用大剂量的激素，对于治疗一些较为危重的自身免疫性疾病是有明显疗效的。因为大剂量激素能显著抑制免疫，从而缓解病情。

当然，大剂量激素冲击也是会有明显的副作用。比如可能会导致消化性溃疡，发生消化道出血。

黄女士听说了这个治疗后，面不改色，那就做吧。

治疗不让她恐惧，倒是这个系统性红斑狼疮听起来怪瘆人。那就来吧，还有什么比恶性肿瘤复发更可怕呢。既然不是恶性肿瘤，那我也算赚到了。黄女士故作轻松。

管床医生却隐隐担忧，系统性红斑狼疮，虽然不是恶性肿瘤，但如果真是这病，也是很棘手的，有人还称之为不死的癌症。虽然这个称呼过于极端，但也可见其可怕程度。

三天激素下去，患者依旧每天拉4000ml左右的大便。

一丁点效果都没有。

撤了激素吧，主任无奈地说。

这天早上，黄女士又拉了几次大便，前后加起来有接近1000ml了。同时觉得腰部又开始隐隐作痛。根据经验，黄女士觉得自己的猪尾巴管可能又堵住了。事实上前几天就怀疑堵住了，因为尿不多，一天也就只有几百毫升的尿液，但没有明显腰痛和水肿，所以就没在意。

但今天显然不行了，腰痛开始了。

再不更换输尿管支架，估计接下来几天就要遭罪了。一想到这些，黄女士就抓狂。没有人能体会她的那种痛苦。

所以她找到了消化内科医生，说能不能请泌尿外科医生过来帮她更换猪尾巴管。

这个没问题。消化内科医生答应了她的要求。

当天下午泌尿外科医生就给黄女士安排了猪尾巴管更换。

果然又是感染导致导管堵住了，泌尿外科医生说。

太不寻常了，怎么这么容易感染。

大家都想不明白。

但没关系，因为事情的转机开始来了。

转机来了，大胆假设，干起来

换了猪尾巴管以后，黄女士的尿液开始多了起来，当天晚上就拉了接近1000ml的尿液。腰痛也迅速消失，扼死在摇篮。这让黄女士终于舒了一口气。

临睡前，黄女士又有便意了。

家里人赶紧端了尿盆出来，用尿盆装黄女士的大便，已经是常态。

但这次大便注定意义非凡。

一根成形的大便从黄女士体内缓缓排了出来，这个过程虽然有些不雅，但却让黄女士和家里人高兴地差点哭了。

欢喜之余，黄女士自己愣住了，她有一个注定意义非凡的想法。

黄女士自己分析，这段时间以来，尿少的时候就拉很多大便，而且都是稀水样大便。而今晚尿多了，大便却正常了。

难道我的大便和尿液是有联系的？此消彼长？黄女士不大敢相信自己的想法。

会不会是我的泌尿系统跟我的消化系统有联通了？尿液有时候跑到消化道去了？我拉出来的大便其实不是大便，而应该是尿液？？

第二天一大早，黄女士就找了医生，激动地说了自己的想法。

消化内科医生也恍然大悟，欣喜若狂，嘴唇微微颤抖着。

患者的痛苦只有患者自己知道，对自己病情的思考和担忧，别人并不会比患者自己花更多的时间和精力。就好比黄女士这次的猜测，连消化内科医生都自愧弗如。

医生说，这个可能性是存在的。然后他快速回想起来了几天前，患者尿少，他给用了些利尿剂，后面患者尿液没怎么增多，倒是大便次数和量蹭蹭往上涨。这样看来，那真的不一定是大便，而是尿液，只不过是通过消化道这个通道出来了而已。

要想证实是不是泌尿道是不是跟消化道相通了，只有一个办法，那就是造影。

我们拔掉猪尾巴管，然后往身体静脉打入造影剂，正常来说，造影剂会随着血流经过肾脏，进入输尿管，流入膀胱，从尿道排出来。但如果泌尿道和消化道相通了，必然会有一部分造影剂会进入肠道，到时候我们拍摄X光就能看到了。

这是个非常大胆的假设！消化内科医生自己也是激动万分。

毕竟患者这个顽固的腹泻已经那么长时间了，经过了那么多次的思考、讨论，那么多次多学科会诊，多么多的抽血化验和各种昂贵的检查，又经历了各式各样的治疗。如果真的是泌尿道和消化道存在瘘道，那么之前的一切都是多余的。

这天早上，安排了造影。

黄女士坦然接受了检查。

结果让医生的小心脏都提到嗓子眼了。

可怜的黄女士，那个宫颈癌术后3年，输尿管狭窄，反复更换猪尾巴管，后又发生顽固性腹泻，曾经病重入ICU差点怀疑人生的女士，真的是存在输尿管小肠瘘啊！

白花花的造影剂从输尿管进入了小肠。本应是两个世界的脏器，现在陡然中在它们之间开了一道门，尿液从输尿管垮了一步，进入小肠。再流入结肠，以大便的形式排了出来。

原来患者应该是放疗造成的输尿管损伤，长期的炎症刺激，导致输尿管与附近的小肠管发生粘连、炎症反应，最后两者紧紧贴在一起，发生了破溃，相通了。这是非常少见的情况。就好比一个两房一厅的房子，两个房间本来是隔开的，现在隔墙开了个门，连在一起了。

有人疑惑了，既然输尿管和小肠相通了，为什么只有尿液流入小肠，而无粪便进入尿道呢？这是个好问题。可能是存在活瓣了，单向开门了。也可能是输尿管这边的开口大，小肠那边的开口小，尿液容易过去，粪便不容易进来，或者早已经有少许的粪便能进来，才导致输尿管反反复复的感染，才导致猪尾巴管反反复复发生感染堵塞。

一切豁然开朗。

明确了，就是输尿管和小肠的问题了。

怎么处理？

医生给出了方案，手术分离、缝合。

那天早上，先请了胃肠外科的医生上手术台，开腹，找到小肠破口，缝合起来。本来术前大家都基本知道是小肠有破口了，但当外科医生把破口暴露给众人看时，所有人仍忍不住吸了一口凉气，又忍不住欢呼雀跃。当然，那是在外科医生妥当缝合了破口之后。

剩下的交给泌尿外科医生。

泌尿外科医生进入手术术野，找到破损的输尿管，切掉损坏的那一段，然后把上下两端重新缝合起来。

这样一来，就把本就不应在一起的输尿管和小肠强硬分开了，各回各家，各找各妈。

手术前后持续了大概10个小时，笔者轻描淡写的几句话，做起来却是费了九牛二虎之力。所幸，手术很顺利。

黄女士恢复良好。

当然，手术后再也没有顽固性腹泻了。每当黄女士看到成条的大便从肛门排出时，那种无语言表的幸福感，旁人无法感同身受。

而自从分离了输尿管和小肠，也就不再有反反复复导管感染堵塞的问题。也就不会再有反复腰痛、水肿、尿少发生。

或许，这是对黄女士来说，已经是天底下最大的幸福。有人说，医院多次误诊，如果患者提出要求赔偿，会不会赔个几十上百万。

祝福。