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危重急救

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高龄摔伤患者,竟发展至脓毒症,为何反复高热? [病例帖]

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女性,93 岁。

主诉:摔倒后外伤 5 天,咳嗽 1 天。

现病史:患者 5 天前被地毯绊脚后摔倒在地,右侧头顶受伤伴出血,无头晕、意识丧失,无胸闷、心悸等不适。就诊于外院,查血常规:WBC 6.1*109/L,NE% 74.7%,HGB 98 g/L,PLT 159*109/L;hs-CRP 6.66 mg/L。头颅 CT 示:双侧放射冠及基底节区腔梗,右顶部软组织略肿胀。予清创缝合、注射破伤风疫苗,罗氏芬 2 g ivgtt Qd 抗感染。1 天前咳嗽、黄痰,遂住院治疗。

既往:高血压病、血脂异常、二度 II 型房室传导阻滞 永久起搏器植入术后、慢性心功能不全、双肺间质病变伴双肺下叶支气管扩张、胆囊结石、双膝骨关节病。

入院查体:T 36.0℃,P 68 次/分,R 20 次/分,BP 129/59 mmHg。右侧头顶部、右前臂伤口纱布覆盖,可见少量渗血。双肺呼吸音粗,左下肺可闻及少量湿啰音,未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心律齐,P2<A2,三尖瓣可闻及收缩期杂音,其余瓣膜未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音3次/分。双下肢轻度可凹性水肿。

入院后诊治经过:因患者有黄痰,血常规中性粒百分比升高,入院后继续罗氏芬 2g Qd 抗感染、盐水雾化治疗,监测血象恢复正常,hs-CRP 逐渐升高,4d 后复查 hs-CRP 25 mg/L。

考虑罗氏芬抗感染欠佳,调整为舒普深 3 g qth 抗感染。入院第 4d 下午患者开始发热,体温最高 39.3℃,痰量增多,查:WBC 12.6×109/L,hs-CRP 66 mg/L,IL-6>1554pg/mL,PCT 0.13ng/mL。胸部 CT 平扫双肺上叶小叶间隔增厚,较前新发,不除外间质性肺水肿可能;对比入院时胸部 CT 低剂量平扫:左侧胸腔少量积液,较前新发;右侧胸膜轻度增厚,大致同前。监测 hs-CRP逐渐升高,6d后达到峰值 255.26 mg/L,同日查 PCT 最高 3.1ng/mL。患者 Glasgow 评分 15 分,呼吸 24 次/分,BP 141/92 mmHg,qSOFA 评分 1 分。予高流量吸氧(T 37℃,流速 30L/min,FiO2 25%),动脉血气分析:pH 7.417,pO2 65.2 mmHg,PLT 134*109/L;TBIL 23.8umol/L;Scr 109umol/L;全天入量2500ml左右,尿量1000-1300ml。综上,SOFA 评分为 4 分(基线 SOFA 评分为 0,增加 4),符合脓毒症诊断。新冠核酸及抗体、呼吸道病毒组合阴性。血培养阴性。考虑脓毒症诊断明确,细菌感染可能大。

治疗:当日将抗生素升级为美平抗感染,并予丙球蛋白,同时予高流量辅助通气、沐舒坦+乙酰半胱氨酸化痰、制霉菌素研碎涂抹口腔预防真菌感染等治疗,监测患者病情好转,体温恢复正常。

治疗 1 周后患者再次出现发热,体温最高 38.4℃,白细胞 10.5×10⁹/L,hs-CRP 119.67 mg/L,IL-6 171.18pg/ml,PCT0.5ng/mL。尿常规:白细胞 3-6/HP。腹部超声:胆囊多发结石,右肾小囊肿。下肢深静脉超声:未见血栓。

引起患者脓毒症的感染部位在哪?为何体温正常后会再次升高?


图片来源:雷度米特

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2020-09-15 15:53 浏览 : 2977 回复 : 21
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丁香通 编辑于 2020-09-28 08:48
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dundun130413
dundun130413
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患者高龄、有肺部结构改变(间质性肺病、支气管扩张)、有抗生素应用史,存在真菌感染高危因素,结合患者经美平抗感染治疗后WBC、PCT基本正常,但体温、CRP、白介素均高,细菌感染证据不足,需高度警惕真菌感染,下一步应完善G试验、GM试验,有条件还可行支气管肺泡灌洗送检真菌检查,如存在真菌感染应积极抗真菌治疗。

2020-09-17 22:09 来自 iPhone/iPad客户端
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泌尿外科
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看看头皮裂口有没有感染?
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我在神经外科轮转时遇见一例,急诊收的老大爷,1天前雨天摔倒头皮裂口伴发热39℃,头皮裂口3cm深达帽状腱膜。第一反应,虽然伤口附有少量泥沙,但不至于这么**染高热,行清创缝合后,急查血常规.肺ct提示,间质性肺炎(其余诊断忘了),追问病史,伤后有吸入性肺炎 不除外,遂收呼吸科治疗。给予痰培养,药敏,雾化,冰毯,精氨酸阿司匹林,3天后体温总算降下来,1周头皮伤口拆线愈合,没有再次出现高热。
2020-09-17 22:44 来自 Android客户端
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小圣圣11
小圣圣11
急诊科
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同意楼上观点。
患者有起搏器手术,也建议要排除下囊带感染。
2020-09-18 02:06 来自 Android客户端
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