女性，93 岁。

主诉：摔倒后外伤 5 天，咳嗽 1 天。

现病史：患者 5 天前被地毯绊脚后摔倒在地，右侧头顶受伤伴出血，无头晕、意识丧失，无胸闷、心悸等不适。就诊于外院，查血常规：WBC 6.1*10⁹/L，NE% 74.7%，HGB 98 g/L，PLT 159*10⁹/L；hs-CRP 6.66 mg/L。头颅 CT 示：双侧放射冠及基底节区腔梗，右顶部软组织略肿胀。予清创缝合、注射破伤风疫苗，罗氏芬 2 g ivgtt Qd 抗感染。1 天前咳嗽、黄痰，遂住院治疗。

既往：高血压病、血脂异常、二度 II 型房室传导阻滞 永久起搏器植入术后、慢性心功能不全、双肺间质病变伴双肺下叶支气管扩张、胆囊结石、双膝骨关节病。

入院查体：T 36.0℃，P 68 次/分，R 20 次/分，BP 129/59 mmHg。右侧头顶部、右前臂伤口纱布覆盖，可见少量渗血。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心律齐，P2<A2，三尖瓣可闻及收缩期杂音，其余瓣膜未闻及明显杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音3次/分。双下肢轻度可凹性水肿。

入院后诊治经过：因患者有黄痰，血常规中性粒百分比升高，入院后继续罗氏芬 2g Qd 抗感染、盐水雾化治疗，监测血象恢复正常，hs-CRP 逐渐升高，4d 后复查 hs-CRP 25 mg/L。

考虑罗氏芬抗感染欠佳，调整为舒普深 3 g qth 抗感染。入院第 4d 下午患者开始发热，体温最高 39.3℃，痰量增多，查：WBC 12.6×10⁹/L，hs-CRP 66 mg/L，IL-6>1554pg/mL，PCT 0.13ng/mL。胸部 CT 平扫双肺上叶小叶间隔增厚，较前新发，不除外间质性肺水肿可能；对比入院时胸部 CT 低剂量平扫：左侧胸腔少量积液，较前新发；右侧胸膜轻度增厚，大致同前。监测 hs-CRP逐渐升高，6d后达到峰值 255.26 mg/L，同日查 PCT 最高 3.1ng/mL。患者 Glasgow 评分 15 分，呼吸 24 次/分，BP 141/92 mmHg，qSOFA 评分 1 分。予高流量吸氧（T 37℃，流速 30L/min，FiO2 25%），动脉血气分析：pH 7.417，pO2 65.2 mmHg，PLT 134*10⁹/L；TBIL 23.8umol/L；Scr 109umol/L；全天入量2500ml左右，尿量1000-1300ml。综上，SOFA 评分为 4 分（基线 SOFA 评分为 0，增加 4），符合脓毒症诊断。新冠核酸及抗体、呼吸道病毒组合阴性。血培养阴性。考虑脓毒症诊断明确，细菌感染可能大。

治疗：当日将抗生素升级为美平抗感染，并予丙球蛋白，同时予高流量辅助通气、沐舒坦+乙酰半胱氨酸化痰、制霉菌素研碎涂抹口腔预防真菌感染等治疗，监测患者病情好转，体温恢复正常。

治疗 1 周后患者再次出现发热，体温最高 38.4℃，白细胞 10.5×10⁹/L，hs-CRP 119.67 mg/L，IL-6 171.18pg/ml，PCT0.5ng/mL。尿常规：白细胞 3-6/HP。腹部超声：胆囊多发结石，右肾小囊肿。下肢深静脉超声：未见血栓。

引起患者脓毒症的感染部位在哪？为何体温正常后会再次升高？

图片来源：雷度米特

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