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把握术前评估，决定肌瘤患者预后的关键

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小麦8201

妇产科

铁杆站友

1楼

导语

腹腔镜电动分碎器自1991年问世以来，一直沿用至今。在妇科腹腔镜子宫肌瘤切除手术中，电动分碎器可对子宫肌瘤进行分碎，经穿刺孔取出至腹腔外完成手术。但这种电动肿瘤分碎术仅适用于子宫良性肿瘤患者，因此术前需要充分评估，排除恶性肿瘤（尤其是子宫肉瘤）的可能，以实施分碎术。那么术前评估具体看哪些呢？

因目前尚无可靠的术前诊断子宫肉瘤的方法，术前诊断应该着重于如何识别需要切除的子宫体或者子宫肌瘤具有恶性病变的风险程度。拟行腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术的患者术前需要严格评估子宫肿瘤的恶性风险程度。

★子宫肉瘤的临床危险因素评估

★ 超声检查鉴别良恶

根据子宫肌瘤的灰阶超声征象显示可以准确判断子宫肌瘤的大小、数目及位置，是子宫肌瘤术前首选影像学检查方法。子宫肌瘤的灰阶超声征象表现为中低回声实性结节、少数呈强或中强回声，可位于子宫各层，病灶多呈圆形或椭圆形，边界清晰，单发或多发，直径小于5 cm者罕有侵袭性生长。

子宫肌瘤可能发生多种类型的变性：

（1）肌瘤钙化：分为边缘型和弥漫型，前者表现为瘤体边缘见弧形强回声伴声影，后者为瘤体内部见斑片状强回声伴声影。

（2）红色变性：肌瘤红色变性的声像图缺乏特异性，主要表现为瘤体内部回声减低，诊断一般需要结合妊娠的病史以及局部压迫等症状。

（3）“良性”变性：包括玻璃样变性、脂肪变性等并无特异性声像表现。

（4）囊性变的不典型肌瘤与肉瘤超声均可表现为囊实混合性回声，导致二者鉴别诊断较为困难。

尽管目前尚无明确的子宫肉瘤超声诊断标准，以下典型超声征象提示子宫肉瘤的可能：

（1）灰阶：子宫不规则增大，肿瘤平均直径大于8 cm；病灶多呈单发、分叶状或不规则

形态、边界模糊；较大病灶呈囊实性混合回声，宫腔内病灶较小时，呈高回声，有呈“筛孔状”回声。

（2）彩色超声多普勒血流频谱多呈高速低阻，其平均阻力指数（RI）显著低于正常子宫肌层和肌瘤的血管阻力指数。以RI≤ 0.40为阈值预测子宫肉瘤的敏感度和特异度分别为90.91%和99.82%。

子宫肿瘤由于组织学类型的差异而表现出不同的生长方式，超声能较为清晰地显示病灶边界并判断是否肌层受侵，这对于鉴别子宫肉瘤和肌瘤很有价值。子宫肌瘤生长相对缓慢。对于生长迅速、超声显示瘤体内部大面积出血坏死的肌瘤，提示存在隐匿性子宫肉瘤的可能，应引起超声医师和临床医师的重视，应避免行子宫（肌瘤）分碎术。

★ MRI是最有效的影像学鉴别方法

超声检查为可疑子宫恶性病变或提示为子宫肉瘤的患者，推荐选择 MRI 进一步检查，是目前子宫良恶性病变鉴别诊断最为有效的影像学检查方法。

MRI 能够准确评估肿瘤对子宫体肌层、子宫周围结构的侵犯及淋巴结转移等情况；尽管不同病理类型的子宫肉瘤有所差异，但仍有以下典型表现：

（1）表现为实性、边界不清及信号不均的巨大子宫肿块。

（2）T2 加权序列（T2WI）发现宫体肿块中异常的高信号，子宫肌瘤往往表现为低信号；肿块的边界不清呈浸润生长的表现。

（3）T1 加权序列（T1WI）子宫肿块中存在稍高信号，为肿块内出血、坏死表现。

（4）动态对比增强序列（dynamic contrast enhancement MRI，DCE-MRI）中肿块较早出现强化，而坏死区域无强化表现。

（5）扩散加权成像（DWI）由于肉瘤的肿瘤细胞致密出现明显的弥散受限，表现为表观弥散系数（ADC）降低。

★活检及肿瘤标志物检测

子宫肉瘤患者缺乏特异性的肿瘤标志物。但有研究显示血清乳酸脱氢酶（LDH）和CA125值升高，对子宫肉瘤有诊断提示意义。LMS患者血清LDH、尤其是其同工酶LDH3常有所升高，因此可将LDH作为潜在的子宫肉瘤的标志物。但是，LDH在子宫平滑肌瘤中也有可能升高，所以LDH诊断子宫肉瘤的特异性较低。扩散加权磁共振成像联合LDH血清水平有助于LMS诊断。肿瘤标志物CA125和癌胚抗原（CEA）对LMS的敏感性较差，但血CA125值异常升高常提示子宫肉瘤为晚期病变。

对于绝经后的子宫增大伴有阴道不规则流血的患者，应进行子宫内膜活检，对诊断子宫肉瘤可能有所帮助，活检结果阳性或可疑时，禁忌行分碎术，应该按恶性肿瘤手术的标准步骤完整取出子宫。