患者性别：男

患者年龄：23

简要病史：患者2月以前无明显诱因出现口干，饮水量增多，当时未予以重视。一个月之前被亲人发现全身黄染，并口渴加重，每天饮用水约10L，小便频繁，前往当地医院就诊TBIL 115.9μmol/L，DBIL 77.8μmol/L，γ-GT 1081U/L；WBC 15.61G/L，血小板 408G/L。予以护肝、退黄治疗未见明显好转来我院就诊，以“黄疸查因”收入我科。

无手术外伤史、无食特殊食物特殊药物情况，办公室职员，否认毒物接触史，吸烟十余年，偶饮酒。父母体健，匀称身形。

患者自起病以来，食欲科，夜间尿频，睡眠差，近期体重未见明显减轻。

体格检查：肥胖体型，

全身皮肤及巩膜黄染，咽部扁桃体红肿，II度肿大，可见龃齿一枚，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，胸背部可见散在痤疮 腹部软，肝区肋下未及，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。

辅助检查：

2020-08-05：血氨-1：90μmol/L ↑；

2020-08-05：血常规(五分类)：白细胞13.59G/L ↑，红细胞4.81T/L ，血红蛋白148g/L ，血小板427G/L ↑；

α1抗胰蛋白酶2.2g/L ↑，

铜蓝蛋白607mg/L ↑；

2020-08-05：D-二聚体-1+凝血四项-1：FIB5.62g/l ↑，TT22.1s ↑；

2020-08-05：大生化34项-1：总胆红素114.1μmol/L ↑，直接胆红素63.5μmol/L ↑，丙氨酸氨基转移酶118U/L ↑，天门冬氨酸氨基转移酶103U/L ↑，γ-谷氨酰转移酶1157U/L ↑，尿素氮2.02mmol/L ↓，肌酐(酶法)69.0μmol/L ，尿酸588.8μmol/L ↑，总胆固醇6.91mmol/L ↑，甘油三脂3.56mmol/L ↑，乳酸脱氢酶317U/L ↑；IgG4:2.160(0.03-2.01)

尿常规、大便常规、戊肝抗体、EBV、转铁蛋白+sTfR、IAFP、糖化血红蛋白、乙丙艾梅、EBV细胞内外、自免全套、肝病相关抗体未见明显异常。

2020-08-11：CRP-1：59.70mg/L ；

2020-08-11：ESR：40mm/h ；

2020-08-11：血常规(五分类)：白细胞14.36G/L ↑，红细胞4.27T/L ↓，血红蛋白137g/L ，血小板289G/L ；

2020-08-11：血氨-1：98μmol/L ↑；

2020-08-11：肝肾电21项：总胆红素121.6μmol/L ↑，直接胆红素79.5μmol/L ↑，丙氨酸氨基转移酶90U/L ↑，天门冬氨酸氨基转移酶92U/L ↑，尿素氮2.56mmol/L ↓，肌酐(酶法)70.6μmol/L ，钾4.36mmol/L 。

2020-08-14：CRP-1：54.60mg/L ；

2020-08-14：血氨-1：147μmol/L ↑；

2020-08-14：ESR：65mm/h ；

2020-08-14：血常规(五分类)：白细胞14.52G/L ↑，中性粒细胞9.20G/L ↑。

2020-08-14：肝肾电21项：总胆红素114.2μmol/L ↑，直接胆红素67.7μmol/L ↑，丙氨酸氨基转移酶130U/L ↑，天门冬氨酸氨基转移酶140U/L ↑；

2020-08-17：ESR：74mm/h ；

2020-08-17：血氨-1：107μmol/L ↑；

2020-08-17：血常规(五分类)：白细胞12.30G/L ↑，红细胞4.06T/L ↓，红细胞压积38.5% ↓，中性粒细胞8.07G/L ↑，单核细胞1.14G/L ↑；

2020-08-17：大生化34项-1：总胆红素89.8μmol/L ↑，直接胆红素60.1μmol/L ↑，丙氨酸氨基转移酶92U/L ↑，天门冬氨酸氨基转移酶115U/L ↑，碱性磷酸酶460U/L ↑，γ-谷氨酰转移酶1183U/L ↑，球蛋白41.5g/L ↑，白球比例0.9 ↓，前白蛋白0.131g/L ↓，总胆汁酸177.8μmol/L ↑，尿素氮2.32mmol/L ↓，尿酸451.9μmol/L ↑，总胆固醇7.31mmol/L ↑，甘油三脂3.29mmol/L ，乳酸脱氢酶293U/L ↑，α-羟丁酸脱氢酶187U/L ↑，淀粉样蛋白A30.1mg/L ↑。

2020-08-23：CRP+PCT-1：降钙素原0.24μg/L ，C-反应蛋白53.60mg/L ；

2020-08-23：ESR：64mm/h ；

2020-08-23：血氨-1：110μmol/L ↑；

2020-08-23：血常规(五分类)：白细胞11.00G/L ↑，血小板376G/L ↑，中性粒细胞7.53G/L ↑，单核细胞0.88G/L ↑；

2020-08-23：大生化34项-1：总胆红素154.8μmol/L ↑，直接胆红素97.1μmol/L ↑，丙氨酸氨基转移酶147U/L ↑，天门冬氨酸氨基转移酶170U/L ↑，碱性磷酸酶497U/L ↑，γ-谷氨酰转移酶1519U/L ↑，总蛋白88.7g/L ↑，球蛋白44.5g/L ↑，白球比例1.0 ↓，总胆汁酸128.8μmol/L ↑，尿酸529.4μmol/L ↑，总胆固醇9.91mmol/L ↑，甘油三脂2.60mmol/L ↑，高密度脂蛋白胆固醇0.25mmol/L ↓，乳酸脱氢酶294U/L ↑，α-羟丁酸脱氢酶184U/L ↑，同型半胱氨酸17.3μmol/L ↑。

2020-08-27：血氨-1：血氨110μmol/L ↑；2020-08-27：IgG4-1：免疫球蛋白G42.160g/l ；2020-08-27：CRP-1：C-反应蛋白60.60mg/L ；2020-08-27：ESR：红细胞沉降率76mm/h ；2020-08-27：血常规(五分类)：白细胞13.14G/L ↑，血小板373G/L ↑，淋巴细胞%17.6% ↓，中性粒细胞9.33G/L ↑，单核细胞0.98G/L ↑；2020-08-27：肝功12项-1+LDH-1：总胆红素135.6μmol/L ↑，直接胆红素84.2μmol/L ↑，丙氨酸氨基转移酶139U/L ↑，天门冬氨酸氨基转移酶131U/L ↑，碱性磷酸酶538U/L ↑，γ-谷氨酰转移酶1211U/L ↑，总蛋白85.2g/L ↑，球蛋白45.7g/L ↑，白球比例0.9 ↓，前白蛋白0.155g/L ↓，总胆汁酸58.7μmol/L ↑，乳酸脱氢酶270U/L ↑。

2020-08-31：血氨-1：血氨128μmol/L ↑；2020-08-31：CRP-1：C-反应蛋白39.90mg/L ；D-二聚体-1+凝血四项-1：D-二聚体0.51mg/L FEU ↑，FIB6.26g/l ↑；血常规(五分类)：白细胞11.52G/L ↑，红细胞3.75T/L ↓，血红蛋白121g/L ↓，红细胞压积36.4% ↓，嗜碱性细胞%1.10% ↑，中性粒细胞7.00G/L ↑，单核细胞1.01G/L ↑，

8-31肝肾电LDH(肌酐酶法-1：总胆红素115.0μmol/L ↑，直接胆红素70.4μmol/L ↑，丙氨酸氨基转移酶109U/L ↑，天门冬氨酸氨基转移酶106U/L ↑，碱性磷酸酶422U/L ↑，亮氨酸氨基肽酶107U/L ↑，γ-谷氨酰转移酶868U/L ↑，白蛋白33.0g/L ↓，球蛋白32.9g/L ↑，白球比例1.0 ↓，前白蛋白0.112g/L ↓，总胆汁酸170.0μmol/L ↑，尿素氮2.19mmol/L ↓，尿酸446.4μmol/L ↑，乳酸脱氢酶270U/L ↑；ESR：红细胞沉降率81mm/h ；

心电图：窦性心律 正常范围心电图

心脏彩超：升主动脉稍宽 余心脏形态结构及瓣膜活动未见明显异常

肝胆胰脾：肝质地不均，请结合临床 肝内多发实性病灶，建议进一步检查 肝内胆管结石 胆囊壁增厚、毛糙 脾、胰腺未见明显异常

超声内镜：扫查探及腹腔干旁、胰头旁、肝门部、腹膜后均可见较多不规则低回声结节，较大者位于肝门处，截面31.1mm×28.2mm。胆管中上段略增宽，直径约9.2mm，胰管未见明显扩张。肝左叶内见多处偏高回声结节影。

上腹部平扫：1、上述肝内多见，考虑感染性病变可能，请结合临床相关病史，建议进一步MR检查； 肝内另散在小囊肿可能大； 2、双肾盂肾盏小结石或钙化灶；双肾小囊肿可能； 3、腹膜后淋巴结略显多、部分稍大；横结肠近肝曲处局部肠壁略显厚，充盈状态所致？其他？请结合临床专科考虑。

肝脾增强：1.肝实质弥漫异常信号影，考虑为感染性病变,炎性肉芽肿形成可能性大。 2.肝实质摄取普美显功能降低;请结合临床随访复查; 3.肝-胃间隙淋巴结增多、增大。 4.肝脏及双肾多发小囊肿。

肝穿刺活检组织）病理诊断：镜下见肝细胞轻度脂肪变性（＜33%，大泡性），部分肝细胞气球样变性，部分肝细胞及毛细胆管内见有胆汁淤积，小叶内散在灶状坏死伴混合性急慢性炎性细胞浸润；汇管区水肿伴多量以淋巴细胞、浆细胞为主混合性急慢性炎性细胞浸润，可见胆管损伤；界面炎存在，见多量碎屑状坏死。 特殊染色：铁染色（含铁血黄素）（-），网状纤维（示肝板厚度正常），Masson三色（汇管区纤维组织增生），铜染色（-）。 综上所述，肝脏病理呈慢性活动性淤胆性肝炎表现，以上肝脏损伤表现缺乏特异性。Wilson病，酒精性/非酒精性脂肪性肝炎伴胆汁淤积，药物性肝损伤等均可出现上述类似改变；请结合临床综合考虑病因。 本例经亚专科会诊讨论。

全身pet-CT：1.肝内多发稍低密度影，代谢无明显局限增高，考虑良性/炎性病变可能，建议结合临床及MRI等复查，以除外恶性肿瘤病变。脂肪肝。 2.肝胃间隙及腹膜后小-稍大淋巴结，代谢不高，建议观察。 3.右肺下叶背段小结节，代谢不高，考虑炎性灶可能；余右肺近叶间裂散在微小结节，代谢不高；建议观察。 4.前下腹壁（肚脐下方略偏右）及探测范围内右大腿上段外侧皮肤稍增厚样密度影，代谢轻度增高，建议结合皮肤专科检查。 5.左侧声带后部代谢轻度增高，建议结合专科复查。 6.探测范围内其余部位未见明显恶性肿瘤病变及转移征象。 7.双肾囊肿可能，必要时复查。双肾结石。 8.双侧扁桃体多为炎性变或生理摄取；右侧筛窦后部炎症；必要时专科复查。 9.双叶甲状腺密度欠均匀，代谢不高，必要时超声等复查。 10.双侧腹股沟小淋巴结，代谢不高，多为非特异性改变。

临床诊断：黄疸查因(感染可能)原因不明

求指教

治疗经过：入院予以护肝退黄及抗感染(奥硝唑+舒普深) (奥硝唑+倍能)抗感染治疗。

血象，肝红素、血氨未见明显变化

患者目前仍诉口渴明显，饮水量较多，夜间尿频