来源：微信公众号“听李医生说”

作者：李鸿政医生

22岁女子，刚毕业，姓区。

这几天身体特别不舒服，全身乏力，工作没精神，吃睡不好。后来照镜子时发现自己的皮肤变黄了，起初还以为是没休息好，后来发现眼珠子（患者原话，其实应该是眼睛的巩膜，眼白部分）也变黄了......

这肯定是有问题的。区女士开始警惕了。

于是来到急诊。

接诊的急诊科医生，是我们熟悉的老马医生，一个在急诊科摸爬滚打十几年的老江湖。老马一看到这个女孩子，就知道大事不好了。因为她整个人都黄了，从头到脚的皮肤都发黄，黄得让人心慌慌。

为什么都这样了才来医院。老马有点责怪患者。但话说出去就后悔了，现在说这话于事无补，只会加重患者心理负担。

事实上，区女士是发现自己皮肤不对的，但因为皮肤变黄是逐渐加重的，再加上这几天有些感冒，身体不舒服，精神不大好，没有太在意。

老马异常警惕，因为急诊科遇到的皮肤变黄的患者，绝大多数都是gan脏出了问题。我们身体里面的红细胞是有寿命的，红细胞死亡后，里面的蛋白会被分解代谢成胆红素，这些胆红素会被运送到gan脏处理掉，而如果gan脏受损，处理能力下降时，就会导致血液中的胆红素堆积过多，多余的胆红素就会沉积在我们的皮肤、巩膜等地方，会导致皮肤、巩膜变黄（不是变红），我们称之为黄疸。

眼前这个年轻的女性，很明显就是黄疸了。

老马仔细地询问着她的所有情况，首先怀疑她会不会有急性病毒性肝炎，比如急性乙型肝炎，毕竟这是很常见的。但区女士说自己体检过，没有乙肝，而且清晰记得自己打过乙肝疫苗的，去年还补种了疫苗。

除了急性乙肝，其他肝炎也会导致黄疸，老马内心盘算着。患者自己可能不知道自己有什么病，得做些检查，包括腹部B超，和抽血化验。

后来区女士说自己这几天有些感冒，不知道身体变黄跟感冒有没有关系。

老马摇摇头，说感冒不会导致黄疸的。感冒可能会有心肌炎，病毒性心肌炎，但从来没见过感到导致gan脏严重受损然后黄疸的......话刚落音，老马不由自主地呀一声喊了出来，声音不大，但区女士就坐在对面，很明显可以听到。

老马的心一下子提到了嗓子眼，紧盯着区女士，问她，你感冒都吃了什么药。

区女士精神不大好，但自己吃了什么药还是清晰记得的，说先吃了必理通，后面又吃了一些感冒灵颗粒，还吃了差不多一盒头孢拉定，前后吃了5天时间。区女士边说边拿出手机，找到吃过的药物的相片，递给老马看。

此时此刻，老马脑海涌过一个非常可怕的可能性。那就是药物过量导致的肝损伤。为什么这么说呢，因为区女士吃的这几个药是真的有问题的。

不是说这些药有问题，而是说如果区女士是自己买的这些药、并且联合吃了，完全有可能吃多、吃重，药物完全可能过量而导致gan脏损伤。

尤其是这个必理通、感冒灵颗粒。

大家可能不知道它们的主要成分是什么。其实这两个药的主要成分都是对乙酰氨基酚，一种非常普遍使用的退烧药、镇痛药。

你总共吃了多少这两个药。老马指着图面里面的必理通、感冒灵颗粒问患者。

具体不大记得了，不过我每样买了两盒，差不多吃完了。区女士似乎有察觉到问题了，面对老马的问话，有些心虚。

你是一起吃的吗？老马再问。

是的，我刚开始只吃必理通，好像效果不是很好，还有发烧，人也累，后来又买了感冒灵颗粒和那两个药，一起吃了，刚开始好像好一些，后来又不行了......

老马内心都翻白眼了，真想大声吼她一句，说你白读那么多年书了，吃药不会看说明书么，吃药不应该看说明书么。联合用药可能会过量啊，过量是可能出人命的。必理通（对乙酰氨基酚片）一片有0.5g对乙酰氨基酚，一天不能超过4片。而感冒灵的主要成分也是对乙酰氨基酚，每袋有0.2g对乙酰氨基酚。如果联合用了，稍不留神就会过量。老马忍住了，没有数落患者，一来是觉得患者是个娇滴滴的女孩子怪可怜的，二来此时此刻说这些话的确没有任何帮助了。

想办法解决问题。

首先要明确到底是不是药物导致的肝损伤。

先抽血化验肝肾功能、电解质、血常规、凝血指标等等，然后让她去做了个腹部B超，还拍摄了胸片，看看有没有肺炎可能，毕竟感冒的患者有一部分是可能有肺炎的。

结果出来了，老马更加担心了。

患者的肝功能提示转氨酶显著升高，达到了900U/L（正常0-40），而且胆红素也明显升高。毫无疑问，这些结果都是非常异常的，患者的肝功能出现了损伤。

腹部B超没有看到明显异常，没有胆囊结石、胆囊炎，gan脏也不大，没有肝癌、肝硬化等等表现。

此外肾功能、血常规、凝血指标等等还算正常。

考虑到患者可能会发生肝功能衰竭，老马建议她住院治疗。区女士起初不大同意，后来老马恐吓她，说不同意就签字，出院后出任何事情与我无关。区女士才勉强同意住院。

住院的确不方便，没人喜欢住院。

收入消化内科。

消化内科医生看了区女士的病历后，同意肝损伤这个诊断，但是病因不清楚，导致肝损伤的病因太多太多了，常见的病毒性肝炎、其他病毒感染、自身免疫性肝病等等，不能一开始就考虑是药物过量导致的，而且消化内科医生仔细分析过区女士吃过的那几个药物的剂量了，对乙酰氨基酚的剂量虽然偏大了一点，但也仅仅是超出界限而已，不一定定就是它导致的肝损伤。

后来完善了其他检查，发现除了药物这个因素以外，没有别的原因可以解释这个肝损伤。还做了腹部CT检查，均未见明显异常。gan脏大小形态也基本是正常的。

入院后就给予护肝退黄、改善循环等对症支持治疗。准备过几天就安排出院的。

但入院第3天情况就急转直下了。

复查的肝功能看到转氨酶开始下降了，但是胆红素持续上升。这是个异常凶险的信号。不要以为转氨酶下降了就是好事，因为同一时间胆红素上升了，临床上把这个情况称之为胆酶分离，意思是说胆红素升高，而转氨酶下降，两个指标背向而行了，这代表gan脏受损进一步加重了，可以简单理解为转氨酶被消耗完了，所以开始降低，而此时胆红素才刚开始浮头......

伴随胆酶分离的还有，患者的凝血指标异常了，凝血酶等指标都升高了，这代表患者的凝血系统也出了问题。人体的凝血因子多数都是gan脏合成的，如果gan脏功能受损，凝血因子合成自然就少，那么凝血功能就会变差。

种种迹象表明，患者的gan脏快扛不住了。

消化内科医生也开始紧张了，讨论了几次，给予了对症支持治疗。但效果甚微。当天下午患者意识就不好了，精神更差了，回答问题时答非所问，昏昏欲睡。

糟糕透了。

患者的父母也都来了。

一个gan脏严重受损的患者，如果出现意识状态改变，医生首先要考虑会不会是肝性脑病。简单地说，就是gan脏严重受损后，大脑功能也会受损。一查患者血氨，也是高的一塌糊涂。当gan脏严重受损时，机体代谢明显紊乱，血里面的氨也会明显升高，血氨过高就可能导致大脑障碍，这就是肝性脑病。

这回医生也真的慌了。

 本来一个能走能动的大活人，本来仅仅是转氨酶指标比较高而已，入院治疗几天后整个人都快昏迷了，这说不过去。医学同行当然能够理解，爆发性肝炎或者肝衰竭的确会这样。

但家属不是医学同行。

消化内科医生还担心另外一个问题，患者肝功能衰竭了，凝血指标会变差，有没有可能发生脑出血呢？脑出血也会导致意识状态变差的啊，甚至会导致昏迷的啊。本来脑出血的患者肢体肌力、肌张力都会多多少少有些改变，但患者现在快昏迷了，查体不配合，试图依靠查体来诊断或者排除脑出血，那就太儿戏了。

只好复查头颅CT，顺便做腹部CT。

头颅CT做完了，患者没有脑出血。医生松了一口气。但这口气没松多久又憋了起来。因为患者当天晚上就直接昏迷了。

不省人事，呼之不应了。

CT看到gan脏明显缩小了。

综合所有指标来看，纵观患者前后的病史、临床表现，的确是个肝衰竭。而且最有可能就是对乙酰氨基酚过量导致的药物性肝损伤、肝衰竭！

这是消化内科医生给出的定论。

送ICU，这是最后的办法了。

ICU有全院最好的设备和治疗措施，医生告诉患者家属。家属虽然愤愤不平，但还是签字去了ICU。

患者的肝功能衰竭了，大脑也有影响，凝血指标也不好，shen脏也快不行了，多器官功能衰竭。转入ICU后马上给做了人工肝血浆置换+血液滤过（类似透析）等治疗，还气管插管接了呼吸机，保障患者的氧气gong应。

后来患者休克了，血压低了，不得不用了大剂量的升压药维持血压。

自此，患者的gan脏、xin脏、大脑、shen脏、胃肠道、凝血系统等等都崩溃了。

ICU医生昼夜不停抢救。病危通知书一张一张给家属签字。十几张知情同意书摆在家属面前，家属也无奈痛哭。

人间悲剧。

花季年龄，生死未卜。

家属说无论如何都要竭尽全力，ICU医生也多次表示定会努力救治。

但现实不是故事。

经过48小时抢救，患者最终还是发生了心跳呼吸停止，抢救无效而死亡。

这是个悲剧。

一个似乎可以避免的悲剧。

如果患者当初会看说明书，知道类似药物不能一起使用，或者剂量不要超过说明书，那么就不会发生肝损伤，就不会有后面的一些列事情。

如果当初医生一开始就紧紧揪住药物性肝损伤，一开始就加足马力做各种强烈对症支持治疗结果会不会更好？

不知道。

对乙酰氨基酚这个药，是很常用的退烧药，大家不要因噎废食。目前最常用最安全的退烧药不多，一个是布洛芬，一个就是对乙酰氨基酚了，孩子都可以用。但一定要掌握好剂量。尤其是对乙酰氨基酚，说明书说一天不能超过4片，你就不要吃5片，出了事谁来保你？

一个小小的感冒，吃点药效果不好那就观察吧，或者不吃药也是可以的，没有必要病急乱投医自己又买别的药合着一起吃，这真的是自找苦吃啊。如果非要联合用药，也要看准说明书，看看是不是相同成分的药物，如果是，那就谨慎，因为可能会造成药物过量的。

祝福。