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肿瘤医学

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【肿瘤“靶向”致“免疫性心肌炎”,出现冠脉慢血流,双束支阻滞伴频发三度AVB】

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楼主 心脏专科李双医师
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【肿瘤“靶向治疗”致“免疫性心肌炎”,出现冠脉慢血流,双束支阻滞伴频发三度AVB,请教治疗及判定起搏器是否可行?】

56岁男性,上周六夜间“反复心慌半天”收入我床位。心电图提示窦律90-100bpm,完右合并左前阻滞,频发室早,心肌酶改变见图。有肿瘤病史,近期复发,放疗化疗中。无高血压糖尿病冠心病脑血管疾病史,不吸烟不饮酒。按照nstemi中危给药(双抗 欣维宁 低分子肝素 他汀等)及“镁极化液”控制室早。三小时后心肌酶三项都翻倍,急诊造影提示“LAD近段50%左右固定狭窄,LAD及RCA慢血流”。

周日凌晨四点出现一次“三度房室传导阻滞,交界逸搏50-55bpm”,患者有明显胸闷冷汗,不到五分钟自行恢复窦律,此后每隔几个小时常有发作,症状患者逐渐耐受,备用异丙肾。仔细询问病史,2015年因“胸腺恶性肿瘤”在上海肺科医院开刀,术后放疗25次左右。2019年3月发现“有复发”,放疗20次化疗3次,仍“有进展”,继续放疗20次。2020年5月后出现“胸痛”,放疗科评估“放疗损伤不能继续”,7月开始使用“靶向药物”行“免疫治疗”,信迪利单抗,2针/3周一次,使用两次,最近一次为2020年7月28日。

请了肿瘤科老主任评估,意见是“虽目前症状较轻,但预后极差,建议激素冲击治疗 甲强龙40mg bid,可能最快也要3天起效”。

患者现在的情况是:

1.非常频发“三度”AVB,症状已经耐受,异丙肾能有效缓解。

2.心肌酶本周一复查尚稳定。

后面治疗怎么办?目前给予单抗、他汀、长效硝酸酯、ppi护胃、异丙肾备用外,甲强龙冲击治疗,我们治疗组还准备放个“单腔永久起搏器”协助患者应对“频发三度AVB”,如果支持的话,起搏部位可否选用左束支区域?直观觉得穿过心肌多,以后tip ring等可选备用起搏心肌范围更多。

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2020-08-11 01:19 来自 Android客户端 浏览 : 2502 回复 : 2
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我查了药品说明书,这个药引起的心肌炎只有3例(0.6%),前两例都只有2和3级不良反应且在治疗好几个月以后发生,治疗后好转。第三例在0.7个月发生病人死亡了,判定为5级不良反应。我们这例是发生在使用后0.5个月,目前是4级的心律失常(危及生命)和3级的心肌梗死(心肌酶谱改变),按照既往经验的话,可能活不了,虽然目前症状尚可[捂脸]。

2020-08-11 22:58 来自 Android客户端
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楼主 心脏专科李双医师
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患者入院第一天做了冠脉造影,排除了冠脉明显狭窄,但是发现慢血流。晚上迅速进展到频发三度房室传导阻滞,因此第二天我们给他做了起搏治疗,植入了一枚单腔起搏器(担心预后不良),用了左束支起搏技术,电极穿入房间隔1cm以上,可尽可能避免今后因局部心肌不良导致的起搏器功能不佳,同时给予了激素治疗,甲强龙40mg bid。同时给予了倍他乐克47.5mg qd。同时去做了心超,发现心功能未见异常。后患者症状改善,自身心率降低至75bpm左右,目前激素冲击治疗第五天,没有明显不适。患者让患者过两天出院,继续药物治疗,并激素每周递减5-10mg。

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2020-08-15 21:30 来自 Android客户端
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