【肿瘤“靶向治疗”致“免疫性心肌炎”，出现冠脉慢血流，双束支阻滞伴频发三度AVB，请教治疗及判定起搏器是否可行？】

56岁男性，上周六夜间“反复心慌半天”收入我床位。心电图提示窦律90-100bpm，完右合并左前阻滞，频发室早，心肌酶改变见图。有肿瘤病史，近期复发，放疗化疗中。无高血压糖尿病冠心病脑血管疾病史，不吸烟不饮酒。按照nstemi中危给药（双抗 欣维宁 低分子肝素 他汀等）及“镁极化液”控制室早。三小时后心肌酶三项都翻倍，急诊造影提示“LAD近段50%左右固定狭窄，LAD及RCA慢血流”。

周日凌晨四点出现一次“三度房室传导阻滞，交界逸搏50-55bpm”，患者有明显胸闷冷汗，不到五分钟自行恢复窦律，此后每隔几个小时常有发作，症状患者逐渐耐受，备用异丙肾。仔细询问病史，2015年因“胸腺恶性肿瘤”在上海肺科医院开刀，术后放疗25次左右。2019年3月发现“有复发”，放疗20次化疗3次，仍“有进展”，继续放疗20次。2020年5月后出现“胸痛”，放疗科评估“放疗损伤不能继续”，7月开始使用“靶向药物”行“免疫治疗”，信迪利单抗，2针/3周一次，使用两次，最近一次为2020年7月28日。

请了肿瘤科老主任评估，意见是“虽目前症状较轻，但预后极差，建议激素冲击治疗 甲强龙40mg bid，可能最快也要3天起效”。

患者现在的情况是：

1.非常频发“三度”AVB，症状已经耐受，异丙肾能有效缓解。

2.心肌酶本周一复查尚稳定。

后面治疗怎么办？目前给予单抗、他汀、长效硝酸酯、ppi护胃、异丙肾备用外，甲强龙冲击治疗，我们治疗组还准备放个“单腔永久起搏器”协助患者应对“频发三度AVB”，如果支持的话，起搏部位可否选用左束支区域？直观觉得穿过心肌多，以后tip ring等可选备用起搏心肌范围更多。

患者入院第一天做了冠脉造影，排除了冠脉明显狭窄，但是发现慢血流。晚上迅速进展到频发三度房室传导阻滞，因此第二天我们给他做了起搏治疗，植入了一枚单腔起搏器（担心预后不良），用了左束支起搏技术，电极穿入房间隔1cm以上，可尽可能避免今后因局部心肌不良导致的起搏器功能不佳，同时给予了激素治疗，甲强龙40mg bid。同时给予了倍他乐克47.5mg qd。同时去做了心超，发现心功能未见异常。后患者症状改善，自身心率降低至75bpm左右，目前激素冲击治疗第五天，没有明显不适。患者让患者过两天出院，继续药物治疗，并激素每周递减5-10mg。