患病例（一）

患者罗某某，男性，31 岁。主因“发作性抽搐 3 月余；右侧肢体无力、语言表达困难 2 月，加重 5 天。”于 2019-1-15 入院。

【现病史】：患者于 2018 年 10 月 5 日午休时无诱因突发意识丧失，双眼向右凝视，四肢强直，随后四肢抽搐，伴舌咬伤，无口吐白沫及大小便失禁，约 5 分钟后意识恢复。当地医院颅脑 CT 检查“未见明显异常”，予以抗癫痫等对症治疗。首次患病后 11 天（10 月 16 日）患者中午在家中切菜时突发意识丧失， 跌倒在地，无头面部外伤，家属诉患者无肢体抽搐，约 2 分钟后意识恢复。当地另一医院行头颅 CT 及 MR 检查示“左侧额叶占位性病变，低级别胶质瘤可能”， 住院予抗癫痫、脱水降颅压、营养神经等治疗。期间间断出现发作性右手及右上肢抽搐，每次发作时间均不到 1 分钟，发作时患者意识清楚， 14 天内共发作 4 次。病后 25 天（10 月 30 日）出现进行性右上肢无力，抬举困难，不能握拳， 不能刷牙，同时自觉语言表达困难，但理解力尚正常，继续给予对症治疗并予转入我院急诊。行颅脑 MRI+动态增强示：左额叶异常信号，考虑非肿瘤性病变， 以感染性病变可能性大，不除外血管炎性病变。腰穿初压 230mmH₂O，脑脊液白细胞数 40×106/L、单个核细胞（单核、淋巴细胞）95、多核细胞 5、蛋白定性试验弱阳性、氯化物 123.4mmol/L、葡萄糖 2.5mmol/L、蛋白 675.3mg/L、涂片未见异常。于 11 月 7 日以“颅内病变性质待定”收入我科重症监护室。查体： 意识清，不完全运动性失语；右侧鼻唇沟浅，口角左偏，伸舌稍右偏；右上肢肌力 5-级，右上肢腱反射、双下肢腱反射亢进，双侧踝阵挛阳性，双侧病理征未引出，脑膜刺激症阴性。脑脊液二代测序结果：见互隔链格孢菌（序列数 35）， 人类疱疹病毒 4 型 EBV（序列数 136）。结合既往史，综合考虑机会性感染（真菌）可能性大，给予伏立康唑 0.2g VD q12h 治疗，并予抗癫痫、免疫抑制剂、激素等对症治疗。经治疗症状明显改善，患者言语流利、右上肢肌力 5-级，颅脑 MRI 示病灶较前有所缩小，腰穿白细胞及蛋白下降，糖、氯化物正常，于患病后 42 天（12 月 17 日）出院。

患者出院后继续服用：抗真菌、免疫干预及抗癫痫治疗，病情无变化。此于患病后 3 月余（2019 年 1 月 10 日）患者再次出现右侧肢体无力加重，1 天后（1 月 11 日）右侧肢体完全不能活动，并逐渐（1 月 12 日）出现言语表达困难，但理解力尚正常。至我院急诊科行颅脑 CT 示：左侧额叶病灶，周围水肿明显，中线结构移位。随即急诊以“颅内病变性质待定”再次收入我科重症监护室。患者病程中无发热，无明显体重变化、无尿便障碍。

【既往史、个人史、家族史】：2013 年于当地医院诊断为慢性S功能衰竭、尿毒症、S性贫血、高血压。2015 年于当地医院行“右侧S移植术”，术后长期口服“他克莫司 0.5mg 2/日、吗替麦考酚酯 750mg 2/日、西罗莫司 1mg/日” 等免疫抑制剂，口服苯磺酸氨氯地平 5mg 1/日，厄贝沙坦片 150mg 1/日，血压最高达 165/90mmHg，未规律监测血压。2017 年因“S性贫血”于当地医院反复多次输血，具体不详。2018 年于当地医院行胆囊切除术。否认传染病史。否认毒物接触史，无吸烟史，无饮酒史。家族史：父母均体健，有 1 弟，体健，家族中无传染病及遗传病史。

【查体】：血压 149/90mmHg，呼吸：18 次/分，体温：37.3℃，脉搏：91次/分。双足、双手可见散在疣状增生物（病理：病毒疣），右下腹可见长约 10cm 手术瘢痕，剑突下及右侧中腹部可见 2 处约 1cm 的手术瘢痕，余内科查体未见明显异常。右利手。神经系统查体：意识清，完全运动性失语，高级皮层功能检查不能配合。右侧鼻唇沟浅，示齿口角向左侧偏斜，伸舌右偏，余颅神经查体未见 异常。四肢肌张力正常，右上肢肌力 0 级，右下肢 1-2 级，左侧肢体肌力 5 级； 右上肢腱反射（+++），左上肢腱反射（++），双下肢腱反射（+++）。右侧踝阵挛阳性。双侧 Babinski 征阳性、Chaddock 征阳性。左侧指鼻试验稳准、轮替试验灵活、左侧跟膝胫试验稳准，右侧共济运动检查不能完成。感觉查体未见异常。脑膜刺激征阴性。植物神经查体未见异常。

【辅助检查】： 血常规（2018.11.5）：血红蛋白测定 109g/L、红细胞计数 3.85*10^12/L、中性粒细胞 0.761、血小板计数 220*10^9/L。

生化（ 2018.11.5 ） ： 肌酐 417.0umol/L 、尿素 10.93mmol/L 、葡萄糖6.95mmol/L、丙氨酸氨基转移酶 13.7U/L、天冬氨酸氨基转移酶 11.4U/L、钾4.30mmol/L。

2018-11-8：优生优育八项：CMV-IgG>180u/ml、单纯疱疹病毒 IgG 抗体25.7u/ml。降钙素原：0.084ng/ml。内毒素 0.0243eu/ml。真菌 D 葡聚糖检测11.0pg/ml。曲霉半乳甘露聚糖检测 0.835ug/L。血快速新型隐球菌抗原测定： 阴性。人布氏菌 IgG 抗体（胶体金法）：阴性。血结核感染 T 细胞检测：抗原A：SFC、抗原 B：0 SFC。血结核三项：阴性。抗心磷脂抗体两项、抗 ENA 六项、抗核抗体五项、抗线粒体、平滑肌抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体谱、类风湿三项： 阴性。甲功七项：正常。血沉：6mm/h。肿瘤标记物：SCC 3.7ng/ml，血清铁蛋白 1453ng/ml，其余指标正常。

腰穿检查

外院头颅 CT（2018.10.05）：未见明显异常。

外院头颅 CT（2018.10.22）：左额叶病变，考虑胶质瘤可能。

我院头颅 CT：2019.1.15：左侧额叶见团片状稍高密度影，周围见大片状低密度影，左侧脑室受压变窄，中线结构向右移位。未见明确骨质异常。副鼻窦未见异常。

2019.1.22 ：左侧额叶异常密度，较 2019.1.15 未见明显变化。

2019.2.3：左侧额叶异常密度，较 2019.1.22 范围略增大。

2019.2.20：左侧额叶异常密度，与 2019.2.3 相仿。

外院头颅 MRI+增强（2018.10.19）：左额叶病变，考虑低级别胶质瘤，其他性质待排，脑内多发缺血灶。

我院头颅 MRI： 2018.11.05：左侧额叶 T1WI 低信号、T2WI 高信号病灶，可见脑回样强化， 邻近软脑膜及大脑镰明显强化。SWI 可见点状低信号，MRS 显示 Cho 峰升高，NAA 峰减低，可见 Lip 峰，ASL 灌注成像呈低灌注。考虑：1.左额叶异常信号，考虑非肿瘤性病变，以感染性病变可能性大，不除外血管炎性病变，建议临床治疗后复查。2.脑内散在缺血灶。

2018.11.16：左侧额叶脑回肿胀，皮层及皮层下见不规则形不均匀 T1WI 稍低、T2WI 稍高信号，其内见斑点样及放射样 T2WI 稍低信号，病变边界显示不清， DWI 皮层部分呈稍高信号，病变周围可见 T1WI 稍低、T2WI 稍高信号，占位效应明显，左侧侧脑室稍受压，中线结构向右侧略偏移，病变侧脑沟变浅。病变较2018.11.05 病灶略缩小。

2018.11.29：与 2018.11.16 相仿。

2018.12.11：与 2018.11.29 相仿。

2019.1.16：左侧额顶叶见大片分指状 T1WI 稍低、T2WI 高信号，其中左侧额叶局部皮层及皮层下可见团片 T2WI 稍低信号，左侧大脑半球皮层弥漫肿胀， DWI 呈高信号。左侧侧脑室受压变窄，中线结构向右侧偏移，病变侧脑沟变浅。

2019.1.25：与 2019.1.16 相仿。

2019.1.29：左侧额叶病灶周边环形及结节状强化，邻近脑膜明显强化。各鼻窦及乳突区未见明显异常信号。

2019.2.13：左侧额叶脑实质肿胀，皮层下可见不规则形不均匀 T1WI 稍低、T2WI 稍高信号，其内见斑点样及放射样 T2WI 稍低信号，病变边界显示不清。DWI 边缘可见少许稍高信号。增强扫描可见周边环形及结节状强化，邻近脑膜明显强化。病变周围可见 T1WI 稍低、T2WI 稍高信号。占位效应明显，左侧侧脑室稍受压，中线结构向右侧略偏移，病变侧脑沟变浅。SWI 病变内可见点状低信号。ASL 灌注成像病变及左侧大脑半球呈低灌注。DSC 灌注成像呈低灌注。MRS 显示 NAA 峰减低，Cho 峰升高，可见 Lip 峰及倒置 Lac 峰。颅内各大动脉及静脉窦流空信号存在。左侧额叶异常信号与 2019.1.29 对比，部分强化环较前范围稍缩小，仍考虑感染性病变（集体讨论意见）。

PET/CT（2018.11.12）：1、左侧额叶高代谢病变并周围大范围水肿，不除外恶性肿瘤，请结合脑部增强 MRI 检查。2、双S萎缩：右侧髂窝移植S。3、左下肺索条影：左下肺半片影，考虑炎症。4、贲门代谢增高，考虑非特异性摄取改变：胆囊术后。余躯干及脑部 PET/CT 未见明显异常代谢征象。

外院腹部超声（2018.10.24）：胆囊切除术后改变，双S缩小、损伤并血流减少；左S中下段局部血流信号丰富（考虑动静脉瘘）；左侧髂窝移植S阻力指数增高；肝胆管脾胰双侧输尿管膀胱前列腺目前未见异常。

心电图（2018.11.8）：窦性心律，正常心电图。

泌尿系超声（2018.11.10）：1.双S体积小血流信号少；2.左S中下段局部血流信号丰富，结合穿刺病史考虑动静脉瘘；3.移植S阻力指数增高。

S动脉超声（2018.11.10）：双S动脉超声未见明显异常。脑电图（2018.11.12）：正常脑电图。

影像学检查

图 1、2018.11.5 MR：左侧额叶 T1WI 低、T2WI 高信号病灶，T1+C 可见脑回样强化，邻近软脑膜及大脑镰明显强化。左侧额叶病灶中心区 SWI 见点状低信号，MRS 显示 Cho 峰升高，NAA 峰减低，可见 Lip 峰，ASL 灌注成像呈低灌注。

图 2、MR：左侧额、顶、深部白质分指样 T2WI 高信号病灶，2018.11.5 至 12.11 略减轻，

2019.1.16 至 2.13 水肿加重，中线移位。

图 3、MR：左侧额叶病灶强化，不完整环形强化，局部可见小环形强化，2018.11.5 到2019.2.13 有增大趋势。

图 4、2019.2.13 MR：左侧额叶病变增大，T1WI 低信号，周边可见点状 T1WI 高信号，外周 T1WI 低信号；T2WI 高信号，周边 T2WI 稍低信号，外周 T2WI 高信号； T1 增强可见不连续环形强化，壁不光滑，局部结节样强化； DWI 不均匀性稍高信号；病灶周边见点状低 SWI 信号； MRS 显示 NAA 峰减低，Cho 峰升高，可见 Lip 峰及倒置 Lac 峰。

图 5、CT：左侧额叶占位，周围水肿，随水肿增加密度减低，范围稍增大,2.20 脑水肿明显， 中线移位。

【诊治经过】：入院后继续予：伏立康唑 0.2g VD q12h、免疫干预治疗（醋酸泼尼松片 5mg 1/早，他克莫司 0.125mg 1/早、0.25mg 1/晚，吗替麦考酚酯 750mg 2/日）、抗癫痫（丙戊酸钠缓释片早 500mg、晚 250mg）、脱水降颅压（甘油果糖氯化钠注射液 250ml q8h）及对症支持治疗，症状无明显改善。2019.1.28 因不除外继发性细菌感染，予复方磺胺甲噁唑 0.96g q12h、美罗培南 1g VD q8h 治疗 1 周，无效后停用。2019.2.20 患者突发头痛、恶心呕吐，意识水平下降， 考虑高颅压，复查头 CT 示脑水肿较前加重，予加强脱水降颅压治疗；2019.2.26 患者家属知情同意下，神经外科行颅内占位性病变切除手术，病变组织行组织病理检查及病原学二代测序检测。

解放军总医院第一医学中心神经内科

2020.6.30

• 2020年8月北京神经科临床病理病例讨论（第一例）.pdf(2956.87k)

应考虑活检，淋巴瘤可能。