来源：微信公众号“听李医生说”

作者：李鸿政医生

56岁林女士，退休1年，称霸小区广场半年。

1个月前林女士突然就不爱跳舞了，大家都很纳闷，纷纷表示关心，说你不来咱这里就少了一道风景、没人领队等等。林女士说肚子不舒服，老是鼓气，跳不动了。边说边摇手，意思是得闭关一段时间了。

但经不住大家的盛情邀请，林女士终究还是再次出门活动筋骨了，但跳了一个傍晚，第二天怎么说也不出去了，肚子实在是难受，总觉得肚子很撑，这舞越跳越撑，肯定不对劲。

会不会是胃肠炎啊？她爱人王伯说。近段时间饮食太油腻了，下回改清淡点就好了。

不像胃肠炎，胃肠炎也不会拖这么长时间啊，我都快一个月了，肚子老胀。林女士说。

那要不上医院瞧瞧吧，拿点药吃。两人商量好，第二天就来到医院，挂了消化内科医生的号。医生问了林女士的近况，由于时间紧凑，问的问题不多，但有一个非常关键的问题，也是非常普通的问题。

你大便怎么样？医生问。

大便不怎么样啊，林女士据实回答，每天也都会有1次，有时候2天有一次。

大便有血么？有黑色大便么？医生再问。

没有啊，都是黄色的，有时候偏绿，不黑。

顺带跟大家说一句，大便的颜色可以反映很多问题，如果大便有红色的，往往意味着胃肠道出血了，而且是下消化道出血，比如痔疮或者结肠癌、直肠癌出血，下消化道的血很快就会随着大便流出来，所以是红色的。但如果是上消化道出血，这些血要在肠道走一遍之后才通过大便排出来，这个过程中红色的血液会变氧化成黑色的了，所以会有黑便，黑便也就提示患者可能存在上消化道出血。当然，如果你吃了火龙果，大便也可能是红色的。如果你吃了猪血，大便也可能是黑色的，某些药物也可能影响大便的颜色，要区分。

医生之所以这样问林女士，当然是想看看胃肠道有没有出血。

林女士的大便颜色是相对正常的，正常人的大便就是黄色的。

那形状呢？大便的形状如何？消化内科医生进一步问。

林女士内心恶心了一下，这么重口味的问题，也就只有医生能问出口。但她当然知道这些都是医生的考虑参数，所以也都尽量回忆起大便的形状。

坨状？条形？稀烂？消化内科医生见林女士犹豫了一下，直接抛给她选择题。

我.....我很少会留意大便的形状，拉完就直接冲水了。林女士尴尬笑了笑。

你应该回头看一眼的。医生语气中透露出一股轻微的埋怨。

呃，但你这么一问，我自己倒也是有些印象了，这段时间总觉得拉大便没有以前那么畅快。林女士鼓起勇气说了这句话。

怎么不畅快法。医生似乎发现了新大陆，提高了警惕。

就是大便感觉出来不是特别顺畅，而且....而且大便没以前那么粗，比较细.....这正常么？林女士小心翼翼地问。

医生一听，心里便七七八八了，说无论如何，得做个结肠镜看看。可能是结肠直肠有问题，至于什么问题还不好说，得等结果。消化内科医生其实是想告诉她，很可能是结直肠癌，因为患者大便变细了，腹部也有不适，结直肠癌必须要警惕的。结肠癌、直肠癌如果堵住肠腔，大便想要通过就困难了，而且大便挤过去后也会变得比较细。

道理很简单。

林女士答应做结肠镜。

你趴在检查床上，我给你做个直肠指检。医生说。

啥？做啥？林女士很疑惑。

直肠指检。医生重复了一遍。

来医院之前，林女士已经上网搜索过相关知识了，自然也知道了直肠指检。医生带好手套，涂抹润滑油，用食指伸入患者肛门旋转检查，如果患者有直肠癌，那么多数是可以被摸到的。因为正常人的直肠内壁是很柔软的，而癌肿是比较硬的，就好像在面团里摸到石头一样。

虽然不舒服，但林女士还是配合做了直肠指检。

还好，直肠指检没摸到明显的肿块、硬块，也没有感觉到直肠腔有明显狭窄，也没有出血等等大。医生直接告诉了林女士。

林女士长长舒了口气，问那结肠镜还要做么。

要，当然要，医生很肯定的说。我的手指只有10cm长，能摸到的肠管有限，可能是更高的位置有问题，也有可能有些问题是我手指感觉不出来的，必须做结肠镜才能看得清楚。

林女士点头，表示理解。

当天就安排了做肠道准备，而且喝了泻药拉了很多，第二天一大早就送入内镜室做结肠镜。

这回结肠镜还真看到了医生手指摸不到的东西。

在乙状结肠和直肠的连接处（大概距离肛门15cm）有一个肿块，肿块环绕了肠管一圈，整个肠腔都变细了，难怪患者大便会变细。

找到了，这里就是病灶。

内镜下看到肿块这个模样，医生心里都基本认定是癌肿了，不像是良性的东西。但还是得等病理结果。病理结果没有意外，真的考虑是癌肿。

是一个在直肠上方、乙状结肠下方的肿瘤。

林女士得知这个消息后，整个人都懵了。从来没有想到过自己会有癌症，有那么一瞬间，她差点崩溃了。还好有爱人王伯安慰，还有医生的安慰，她情绪才逐渐稳定下来。

认命了吧，这个结肠癌是赖上咱们了，现在咱们得配合医生干掉它。王伯说。

医生给安排住院了，住胃肠外科。之所以住胃肠外科，而不是消化内科，因为患者这个结肠癌必须手术处理，手术治疗结肠癌是首选。

外科医生看了病例后，说还得做一个CT，做一个腹部盆腔CT，看清楚一些肿瘤情况。

王伯有些不解，说做了结肠镜明确是癌肿了，为什么还要做CT呢，听说那玩意辐射挺大的，会不会影响这个肿瘤的治疗啊。

外科医生只好安慰他们说，CT辐射虽然大一些，但是不经常是没问题的，做一两次CT也是完全没问题的，不会影响肿瘤的治疗。而且结肠镜跟CT是两个不同的检查，是互补的，不能互相替换。结肠镜是从肛门进入，逆行上去看患者肠道里面的情况，它是看不到肠腔外面的情况的。而CT正好能补充这点，CT能很好看到结肠周围的情况，但CT看结肠内壁又没有结肠镜这么清楚。

经过解释后，林女士答应了CT检查。

CT做完了，看到这个直肠上、乙状结肠下的肿瘤除了往肠腔长，也往外面长，肠道外面的浆膜也被侵犯了，甚至局部也有些转移了。

这是个不好的消息。意味着手术可能要切得范围更大了。必须要切得干净才行。

一切准备妥当了，外科医生跟林女士及王伯沟通，这个情况肯定首选手术切掉肿瘤。肿瘤长在大肠上，我们把肿瘤切掉，同时把肿瘤旁边的肠管也切掉一部分（尽可能去除有被肿瘤侵犯的部分），会更安全一些。就好像我们吃甘蔗一样，你发现有一段甘蔗被虫咬了，你会切掉这块，然后还会连带周围的一部分也切掉，而不是仅仅只切被咬的乱七八糟的那点，多切一点就保险一些，但也不能切太多，再切几刀这根甘蔗就没了。

林女士是懂非的点头。自从发现结肠癌后，她的心情就跌落到了谷底，也不告诉周围人，包括一起跳舞的那些队友们，她更加不想让人家知道，这不是什么好事，没必要让旁人知道。

那我的肛门还能保得住么？林女士突然问了医生这个问题。她昨晚一宿没睡，都在网上搜索资料，知道这样类型的结肠癌（很靠近直肠了）有可能保不住肛门，因为医生可能为了安全着想会把肛门一起切掉。如果没有肛门，生活会变成什么样，林女士根本不敢去想。

你的情况，我们讨论后决定做保肛的，就是说可以不切肛门，保住肛门，这样对你以后的生活质量影响不会太大。外科医生说。

听了这句话，林女士眼泪飙出来了。她胸口上的一颗大石头终于落地了。

她等的就是这句话。

我们把癌肿切了后，然后把两端的肠管缝合起来，以后还是能够正常排便的。外科医生继续解释。但这样做也是有风险的，比如术后可能会发生吻合口瘘。说完后外科医生又很形象地给他们解释了什么叫做吻合口瘘。

瘘(lòu）：身体内因发生病变而向外溃破所形成的管道，病灶里的分泌物由此流出。简单来说，吻合口瘘就是肠管缝合起来后可能会有炎症水肿导致缝合的地方又破裂了，大便从这里漏出来，污染腹腔，会引起严重问题的。

但林女士已经没有心思听这些了，她现在脑海里只有一句话。

我的肛门能保住了。

我的手术伤口会不会很大？林女士缓和了一下又问了这个问题。她是跳广场舞的，有时候还要穿一些露肚脐的衣服，如果肚子有一道大伤疤，那多煞风景啊。

不会的，我们做的是腹腔镜，是微创手术。外科医生说，到时候肚子上只有几个孔，时间一长可能孔都长好了，不仔细看看不出来。当然了，如果手术过程中比较复杂的话，还是有可能改成剖腹手术的，那样的话伤口就比较大了。

外科医生就是这样，永远不会把话说满。这是一种艺术，一种保命的艺术。

听说母亲要手术，林女士的儿子也从外地赶了回来。

手术前，外科医生安慰林女士，不用担心，这样的手术我们一年会做上百台，比较熟练的。睡一觉醒来就好了。但医生跟王伯和他儿子说是另外一套话，手术不能100%保证，任何意外都可能发生，要认识到这点，同意了咱们就签字，开台。

同意了，签字手术。

林女士躺在手术台上，说不紧张那是骗人的，骗得了人也骗不了心电监护，因为心电监护会看到患者的心率是加快的。

外科医生很从容，很淡定，手术一开始很顺利。腹腔镜手术，就是类似胃镜、肠镜一样，医生会把几根管子插入患者腹腔，管子末端是有摄像头和操作杆（钳夹或者切割）的，摄像头会把图像传输到旁边的显示屏，医生就看着显示屏来操作。这个还是考究医生的熟练程度的，因为你看着屏幕来操作，屏幕毕竟是二维的，而我们现实世界是立体的，会有些不一样。下刀的力度、深度、幅度等等都需要大量的实践才能了然于胸。

但这些东西对台上的几个医生来说都不是什么难题，看看他们的头发就知道了，年资最高那个已经是光头了。

但腹腔镜进入肚子一看，哎呀，有问题。

患者直肠上方这个肿瘤跟周围组织有比较明显的粘连，而且看起来解剖有些复杂。看来腹腔镜下想切掉这个肿瘤还是有相当大的难度，即便硬是把肿瘤切掉了，可能也没办法很好止血或者清扫周围淋巴结。

总之一句话，腹腔镜下干这个活，难度很大。

主刀医生马上拿定了主意，说出去跟家属沟通吧，咱们改开腹做这个手术了。不要勉强。没什么比安全更重要。

主刀医生脱了手套和手术衣，洗了手后出去跟家属亲自沟通。

家属听说中途要改开腹，吓哆嗦了，患者的儿子更加是紧张万分。主刀医生只好安慰他们说，肿瘤跟周围组织粘连严重，开腹做胜算大些，一般都可以搞好的。

刀架在脖子上，家属根本没得选择。

只好连声答应，怎么安全怎么来，一切听主任你安排。王伯说。

获得家属授权后，主刀医生重新上台。

无影灯下，几个医生忙忙碌碌，奋战了几个小时，终于把肿瘤完整切出来了，也清扫了周围的淋巴结。还好没有造成大出血。

切掉肿瘤后，再把两端肠管重新吻合（缝合）起来。

确认没有出血，确认缝合好了，主刀医生才下令关腹。

手术算是比较顺利。

由于林女士有高血压，而且这次手术时间偏长，为了安全考虑，术后送入了ICU监护一个晚上。第二天林女士顺利苏醒、恢复，生命征很稳定，就转回了外科继续治疗。

王伯和儿子守在床边，伺候地无微不至。医生说这几天还不能吃东西，而且要观察有没有放屁了，很重要，一定要留意有没有放屁了啊。

胃肠道手术的病人，术后是否能及时放屁（肛门排气）就代表肠道是否恢复蠕动，这的确很关键。

到第三天，林女士精神好了一些，终于放了个屁。

这乐坏了王伯。

可是意外又来了。

这天下午，林女士突然发烧了，最高烧到39°C。医生过来一看，眉头皱了起来。他检查了患者的肚子，压痛似乎比以前明显了，本来外科手术后的患者肚子肯定是有些疼痛的，毕竟有伤口，但一般情况下疼痛应该是逐渐减轻的。但现在第三天了，患者肚子疼痛似乎有加重了。

​而且还在发烧。

更要命的是，今天早上抽血化验结果看到白细胞计数升高了。白细胞是人体卫士，它数量增多了，多数是因为细菌感染了。

这不得不让人抓狂。外科医生虽然没有明说，但是心里肯定是纠结的。难道是腹腔情况有变化？难道腹腔还有感染？或者是，吻合口瘘了？？

一想到吻合口瘘，外科医生背后就发凉，鸡皮疙瘩都起来了。吻合口瘘是外科医生的噩梦。这意味着肠道缝合出了问题，不管是什么问题，反正就是有问题，否则缝合的地方怎么会破裂了呢。如果是轻微的瘘那还好，经过抗生素、引流等保守治疗可能可以恢复，如果是严重的吻合口瘘，患者肚子会迅速填满大便、脓液等，这对腹腔是致命污染，对患者也是致命打击，患者甚至会马上休克，如果抢救不及时随时死人，即便抢救及时了，也未必凑效。

就在外科医生思考的瞬间，他发现了一个细节，这个细节终于瓦碎了外科医生最后一点侥幸。

那就是患者的引流管，患者的腹腔引流管引流出来一些脓液，而且越流越多。

腹腔引流管有脓液流出，这意味着肚子里面都是脓液，而最可能的就是吻合口瘘了，破裂了，肠道里面的粪便水流了出来，局部感染了，肠道里面都是细菌啊，那就是个肮脏的化粪池，这些细菌落入腹腔，后果可想而知，自然会有感染化脓，所以脓液也是在所难免的了。

这几乎确定就是吻合口瘘了！

逻辑上说得通。

医生一讨论，赶紧换最好的抗生素，补液扩容，充分引流，看看能不能抑制住感染，然后补充白蛋白等促进伤口愈合，减轻水肿等。吻合口瘘不常见，但也绝对不少见，这样的结肠癌切除术，术后吻合口瘘发生率会有5%-15%左右，多数相对轻微，少数会很严重。

大家当然希望保守治疗能够过关。否则就要二进宫了。二进宫对病人的打击很大，对外科医生的打击也很大，所以外科医生都不愿意二进宫。

但很多时候，不由得你愿不愿意了。

经过半天时间的观察，患者情况没有好转，反而有转差，脓液还在持续引出来，患者呼吸也似乎变得急促了，血压也有下降的趋势。

患者林女士感染性休克了！

她变得更紧张了，本来好不容易熬完了手术，没想到又出了这么严重的并发症。王伯跟儿子着急地跟热锅上的蚂蚁一样，几分钟就找一次医生，问怎么还没好起来。

医生头也大了。

最担心的事情还是发生了。

此时此刻，没有别的办法了，容不得迟疑了，必须再送手术室，再次剖开肚子，搞清楚到底是不是吻合口瘘，如果是，尽快冲洗干净腹腔，然后处理这个伤口。

主刀医生找到家属，告诉他们需要第二次手术，否则怕挺不住。

这一句话彻底吓坏了王伯，也激怒了他们儿子。年轻人查过很多资料，说为什么会有这样的并发症，是不是手术没做好。这语气分明就是质问主刀医生了。

主刀医生脾气好，加上出了并发症，所以并没有生气。而是说，出了并发症我们都不愿意看到，我们会迅速处理。再说，手术风险一直存在，你们术前也都是签字同意的，不能这样吧。

大家都为难。

先别说这么多，送手术室再说。

再次签了字，同意手术，也沟通了费用的问题。

主刀医生打开患者的肚子，被眼前的情景惊呆了。

患者肚子满满的都是脓水，还有一些脓苔覆盖在肠道表面，直肠乙状结肠吻合口那里有很多粪水，严重污染了。主刀医生反复用生理盐水冲洗腹腔，足足冲洗了20分钟，才发现的确是吻合口瘘了，明确看到吻合口这里明显水肿破裂了，肠道里面的粪水流了出来，搞得整个腹腔都是，一塌糊涂。

主刀医生边洗边流汗，搞了十几年这样的手术，今天是第一次遇到这么严重的吻合口瘘。台上大家神情严峻，谁也不敢开口说话。

想重新缝回去是不可能的了，因为肠道肿胀很明显，强硬缝合只会造成更大的破裂，而且目前也根本缝合不了。

那就唯有拆开缝钉，让直肠远端闭合，然后乙状结肠这边直接拉出腹壁，造瘘。这是什么意思呢？简单来讲，一条肠子，中间长了肿瘤，我们现在把肿瘤切掉了，也就等同于把肠子切为两段了，否则你切不掉肿瘤啊。第一次手术我们切掉肿瘤后直接把两段肠子续接回来了。现在发现续接的地方烂了、瘘了，再勉强维持续接状态是不可能的了。只好重新分开它们，下面这段直接关闭结扎了，必须得结扎封堵啊，因为这段肠子的末端就是肛门了，通大气的，封住它以绝后患。而上面这段，因为是连接着整个消化道的，你胃、小肠的内容物还是会源源不断转运过来的，如果你任由这段在腹腔里面摇晃，那么大便还是会洒落在腹腔，这是不允许的，我们必须要想办法把大便排出体外，所以就只好在腹壁上挖个洞，然后把这段肠管伸出体外，让大便排出来，这就是乙状结肠造瘘。

等以后患者情况恢复了、稳定了，肠道水肿消退了，如果有机会，再把这两段肠管重新接驳回来。这叫二期手术了，也可以说是卧薪尝胆，这个造口是临时的，不是永久的。

手术过程当中，患者血压一度低至70/40mmHg，不得不大量补液、使用升压药维持。

患者真的是九死一生了。

主刀医生处理好两段肠管后，再次确认没有别的地方瘘了，清洗干净肠腔了，才关腹。同时留了好几条腹腔引流管，万一再有瘘或者别的问题，引流液能及时流出来，一方面医师容易评估，另一方面也起到引流的作用。

术后再次送入ICU。

这次回到ICU，跟上次完全不同状态。上次就是一个普通的术后病人，而这次，患者一只脚踩在了鬼门关上。因为患者已经有感染性休克，并且有严重的肺部损伤了。一般来说，当身上其他部位有严重感染时，肺部都会受到波及，受到打击。

好不容易扛到了第二天，患者的shenzang也不好了，血肌酐开始高了，尿也开始少了。

患者病情危重跌到了谷底，人还是昏迷的，血压也需要大剂量升压药维持，也说服了家属，开始做血液滤过（类似血液透析）了。呼吸机在维持呼吸，氧浓度一度调高到100%。

林女士，似乎很难再回来了。

家属来ICU探视时，也是哭得双眼通红。

从发病到手术，再到ICU，一切进展太快，家属还接受不了这样的变化。

不管如何，全力以赴，经济上我们还能顶得住，该用什么药就用什么药。王伯探视时一边擦眼泪一边表态。房子留着也没用，如果真需要，可以mai(4)了。

也许是上天眷顾。

住ICU第7天，病人情况开始有所好转。一方面是呼吸机氧浓度可以逐步下调了，另一方面是升压药的剂量也逐步改小了，患者的尿量也逐步增多了。

这都是好消息。

患者之所以能够好转，主要还是及时做了第二次手术，清理了腹腔，给乙状结肠造瘘了，大便都排到体外，而不是落入腹腔。然后ICU医生用了强有力的抗生素和对症支持治疗，当然少不了医护的悉心照料。

到第15天，患者终于脱离了呼吸机。

患者清醒了。

人也瘦了一大圈，皮包骨还不至于，但瘦20斤还是可能有的。

起初患者还比较抑郁，毕竟大病初愈，后来转入普通病房后，跟家属互动增多，林女士才缓过神来，这回才算是真正活了过来。

前后差不多一个月的时间，林女士几次踩了鬼门关。

当然，外科医生也是惊出几斤冷汗。

有人问，林女士的住院费用怎么给？

还有人问，林女士以后还能称霸广场么？

称霸广场那是时间的问题。至于住院费用，大家可以讨论，但不是我们的重点。

我只想说，活着真好。话说回来，结肠癌患病人数越来越多了，结肠镜还是有必要做的，如果医生建议的话。