透析导管置入血管可能引发血栓形成，发生率有多少？查阅国内文章，四川大学华西医院报道对于127名右颈内静脉置管患者使用CTA的方法检查发现血栓的发生率为59%（DOI： 10.3969/j.issn.1671-4091.2013.02.010），因此实际上血栓发生率其实挺高的，有可能经股静脉置管可能会更高。

而实际临床上血栓的检出率并不高，可能主要是因为大部分血栓可能无症状，尤其是颈内静脉导管。症状主要是回流静脉肢体水肿，这种情况在下肢多相对见。

而使用超声在导管置入的部位可以检查有无血栓形成，当然在更深的部位，超声检查精度会下降。心超可以帮助诊断心房血栓。

上图是颈内静脉置管超声图，导管尚未拔除，橘色箭头所指的圆形低回声结构为透析导管，导管前壁呈现强回声，导管下方周围的静脉腔被中等回声物质填充（蓝色箭头），这些就是血栓。

以下是导管拔除之后的颈内静脉，血栓残留多少不一。

上图为右颈内静脉临时置管拔除后，蓝色箭头所指血管前壁少量血栓，回声比较高，应当较为陈旧。大部分管腔仍然存在，所以这位患者进行了长期导管置入。

上图同样为右颈内静脉临时导管拔管后，可见颈内静脉塌陷，其内部几乎全部为血栓填充（蓝色箭头所指），彩色多普勒提示仅外侧残余少量管腔（下图蓝色箭头所指）。

那么发现透析导管相关血栓该如何处理，这目前没有现成指南，个人觉得可以参考国内输液导管相关静脉血栓的专家共识。

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最常见的一个问题是怎么拔管，直接拔管会不会肺栓塞？

以前的经验告诉我们，很多时候拔除透析导管时并不会常规进行血栓的筛查，而是直接拔管，肺栓塞发生率并不高。个人认为这并不是因为血栓发生率很低，更大的可能是血栓已经相对陈旧（从上几幅图可以看出，血栓回声较高），与血管壁附着较牢固，不易脱落，或者即使脱落，血栓的体积可能较小，尤其是颈内静脉系统。

但临床实践中依然要谨慎，尤其是对于股静脉、髂静脉系统的导管，形成的血栓体积可能较大，特别是已经有血栓症状的（比如肢体水肿)，拔管仍需谨慎。

对于已知有血栓的情况，虽然直接拔管可能也不一定出现肺栓塞，但出于安全的考虑，避免“明知故犯”的尴尬，还是建议抗凝两周后再拔管，尤其是有症状者。

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