疤痕相关的室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）的主要机制为折返。在血流动力学稳定的VT，激动标测可以确定折返环的关键峡部。然而，大多数VT发作时血流动力学不稳定，无法完成激动标测。窦性心律（sinus rhythm，SR）下的基质标测无需在心动过速下长时间标测，可以作为激动标测的替代方法。心肌梗死的动物模型研究观察到VT关键峡部对应于窦性心律下传导显著缓慢的部位。这一观察结果最近也在疤痕相关VT患者身上得到验证，消融窦性心律下缓慢传导区可以终止VT。尽管窦律下缓慢传导区标测可以增加基质标测的特异性，但仍有一些问题尚未解决，其中包括：1）窦律下的缓慢传导区识别VT峡部范围和所有潜在峡部位置是否足够敏感？2）针对窦律和心室起搏下缓慢传导区的消融策略能否改善疤痕相关室速患者的消融结果。

近期发表在Circulation：Arrhythmia and Electrophysiology 的一项多中心单臂临床研究（PHYSIO-VT研究）通过消融窦性心律和左/右心室起搏时识别的缓慢传导区治疗疤痕相关室性心动过速。

研究设计

我们对心肌梗死后室性心动过速患者进行了一项多中心研究。从三个方向激动心脏：窦性心律（或心房起搏）、右心室（RV）和左心室（LV）以600ms起搏，然后对左心室进行心内膜激动标测。心内膜标测完成后，激动图显示为10ms的等时图，并标记心内膜传导缓慢区，其定义为心内膜激动速度≤25cm/s (≥40ms/10mm)。血流动力学稳定的VT采用激动和拖带标测。消融策略：选择性消融三个激动方向确定的缓慢传导累积区域。消融疗效通过评估局部电压增幅减小和局部组织起搏失夺获评估。手术终点为不能诱发临床VT。主要研究结果是ICD恰当治疗和心血管死亡的复合终点。

研究结果

入选人群：从2015年8月至2019年4月，共有85名患者入选该研究。基线临床特征详见表1。平均年龄67.7±5.6岁，男性占72.9%。平均LVEF为31.8±8.8，大部分有心力衰竭症状（NYHAⅢ～Ⅳ级：31.7%）。绝大多数患者胺碘酮抗心律失常药物治疗失败（82.4%），12.9%出现VT电风暴。中位随访时间为3.58年（IQR 1.33-4.67年）。

缓慢传导区识别：78/85例（91.8%）患者存在心内膜面的缓慢传导区。左心室激动方向影响缓慢传导区的位置和范围。SR和RV起搏识别的缓慢传导区空间重叠率为84.2%±7.1%，SR和LV起搏之间为61.4%±8.8%，RV和LV起搏之间为71.3%±9.6%（SR和RV起搏之间P=0.04，SR和LV起搏之间P<0.01）。SR期间的标测仅发现66.2%±8.2%的缓慢传导区和58%的VT关键峡部。通过RV和LV起搏后标测额外发现了33%的缓慢传导区和25%的关键峡部。传导最缓慢的部位通常对应于激动波与梗死灶首次接触的位置。有7例患者左心室心内膜标测未见缓慢传导区，其中2例通过早搏刺激显露了梗死区的缓慢传导区；其他5例早搏刺激仍无法识别慢传导区，其中3例通过心外膜标测发现了缓慢传导区。

缓慢传导区的双极电压振幅通常≤0.5mV。但电压振幅与缓慢传导区之间的关系比较复杂，低电压区可表现为正常传导区，而正常电压区则表现为明显缓慢传导区。需要注意的是，室速发作时的电压振幅显著低于非室速时，提示激动方向和周长对电压振幅的影响。

缓慢传导区与VT峡部的关系：36/204 (17.6%) 的VTs在血流动力学上是耐受的，进行了激动和拖带标测。在31/36 (86.1%)的VTs中，峡部对应于多方位激动识别的缓慢传传导区。其中，36个VT中只有21个（58.3%）的峡部对应于窦性心律下识别的缓慢传导区。

适当的ICD治疗和心血管死亡的主要复合终点发生在85例患者中的14例（16.5%；表2）。在随访期间，5.9%的患者死亡，14.1%的患者接受了适当的ICD治疗，其中大多数是ICD电击（66.7%）。大多数患者能够停止AAD治疗，因为在随访结束时，只有18.8%的患者服用抗心律失常药（胺碘酮为62.5%）。多部位起搏定位缓慢传导区消融患者的适当ICD治疗的发生率较低（HR 0.21；95%CI 0.06-0.69，p=0.0046）。与单纯窦性心律时标测的患者相比，这些患者的射频消融时间和消融表面积更大（分别为P=0.01和P=0.003）。

结论：

    缓慢传导区的空间分布取决于左室激动的方向，传导最缓慢的部位对应于激动波与梗死区首次相互作用的位置。这些发现对于VT基质标测消融有指导意义。

之江心学评述：

心肌梗死后疤痕相关室速的机制主要为缓慢传导引起的单向阻滞和折返环形成。室速折返环中的缓慢传导区在窦律下也表现为缓慢传导区。因此，评估窦律下的左心室激动传导可能是提高识别折返关键峡部的合理方法。Physio-VT研究评估了左室激动方向和缓慢传导的空间分布之间的关系。该研究发现左心室激动方向对缓慢传导区的位置和范围有影响，这些方向与疤痕的非均匀各向异性特征相一致。窦律下左心室激动标测仅识别出58%的关键峡部位置，通过RV和LV起搏下左室激动标测显露了额外的25%的关键峡部和33%的缓慢传导区域。这些结果表明：固定的和功能性的传导延迟对VT的维持可能同样重要。室速的开始往往是由室性早搏引起的，窦律下不具备该电生理条件，所以窦律下的激动标测不太可能确定所有潜在的关键峡部。针对多位点激动识别的缓慢传导区的消融的室速复发率较低（与先前的缺血性心肌病患者的研究相比），这可能归功于左右心室起搏暴露了窦律下未发现的缓慢传导区。该研究的不足之处为单臂非随机研究，而且心外膜标测只在心内膜面消融失败后进行，没有系统性评估心外膜激动标测。

参考文献

Elad Anter, Petr Neuzil,Vivek Y. Reddy, et al. Ablation of Reentry-Vulnerable Zones Determined by Left Ventricular Activation From Multiple Directions: A Novel Approach for Ventricular Tachycardia Ablation A Multicenter Study (PHYSIO-VT). Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2020; 13: e008625, originally published May 6, 2020 https: // doi. org / 10. 1161 / CIRCEP. 120. 008625

本期翻译作者简介

傅建伟，男，毕业于浙江大学医学院，医学硕士，浙江省人民医院心内科主治医师，浙江省人民医院心内科电生理团队主要术者之一，擅长快速性心律失常的射频消融治疗，曾在美国Upstate州立医院研修学习，主持浙江省厅级课题2项，参与浙江省自然科学基金1项，发表SCI论文3篇。

本期述评作者简介 

郑建雷，医学博士，浙江省人民医院心内科副主任医师，毕业于上海交通大学医学院。目前主要从事心血管介入治疗。主持浙江省自然基金课题1项，省厅局级课题5项，以第一或通讯作者发表SCI论文10余篇。