患者，男，62岁，既往有既往“2型糖尿病”病史，长期胰岛素控制治疗，既往4年前外院考虑“肾病综合征”病史，长期激素治疗，目前服用“甲泼尼龙”16mg qd治疗。因“发热，干咳、气促1天。”来诊。患者1天前无明显诱因下出现发热，最高38.0℃，偶有咳嗽，干咳无痰，程度轻，无畏寒、寒战，无咳痰，无鼻塞、流涕，无四肢酸软、纳差，无尿频、尿急、尿痛等不适，当时于家中自服“感冒灵、布洛芬、康泰克”等药，效果欠佳。半天前患者渐出现气促，活动后加重，需要卧床休息，遂由家属送至我院。到发热门诊就诊，患者气促明显，指氧80%,，考虑病情危重转来急诊留观。患者自起病以来，精神欠佳，胃纳一般，睡眠一般，大小便如常，体重无明显改变。

         体查： T 38.6°C，P120次/分，R40次/分，BP 176/72mmHg，SPO2 75-80%,神志清，呼吸促，口唇指端发绀，双肺呼吸音粗，可闻及双相哮鸣音及少许湿罗音。心律齐，无杂音，腹平软，无压痛。肠鸣音活跃。双下肢轻度浮肿。

          辅助检查：血常规：WBC9.5 10^9/L,NEUT%89.9 %,HGB 132g/L,PLT 370 10^9/L,CRP >200 mg/L；PCT 15.68ng/ml

                         肝功提示：丙氨酸氨基转移酶 29 U/L  、天门冬氨酸氨基转移酶 27 U/L、总蛋白 47.9 g/L、白蛋白 22.1 g/L、

                        血气分析提示：氧饱和度 85.90%↓, 氧分压 52.30mmHg↓, 二氧化碳分压 31.50mmHg↓, 剩余碱 -5.02mmol/L↓, 细胞外液碱剩余 -6.12mmol/L↓, 实际碳酸氢盐浓度 18.80mmol/L↓, 标准碳酸氢盐浓度 20.30mmol/L↓, 总二氧化碳浓度 16.76mmol/L↓, 氧合血红蛋白 83.70%↓, 脱氧血红蛋白 13.80%↑, 离子钙 1.07mmol/L↓乳酸 0.9 mmol/L。

                        生化提示： 肌酐 159umol/L↑, 尿素氮 18.4mmol/L↑, 葡萄糖 17.38mmol/L↑, 钠离子 130.4mmol/L↓, 淀粉酶 32 U/L、血脂肪酶 18 U/L、

                       凝血功能提示：凝血酶原时间 15.3 sec  、活化部分凝血活酶时间 32.7 sec、D-二聚体 0.68 mg/L 

                      心肌酶学：肌钙蛋白-I 0.03 ng/ml  、降钙素原 26.00 ng/ml  、肌酸激酶 22 U/L、肌酸激酶同工酶 11 U/L、

                      甲型流感病毒抗原 阴性   、乙型流感病毒抗原 阴性

                      新型冠状病毒咽拭子核酸检测阴性。

                     呼吸道病原学8项：阴性。

                    心脏彩超提示：左室壁增厚。主动脉瓣返流（轻）。三尖瓣返流（轻）。M型测LVEF61%

                      双下肢彩超：双侧髂外、股、大隐、腘、小隐、胫后静脉血流通畅.

                     胸部CT：

 纵膈窗：

予无创通气，患者血氧维持在85%左右，气促仍明显，伴有全身大汗，请问各位老铁，目前诊断考虑？下一步应完善哪些检查？要不要拉“意大利炮”先轰一下？

男，62岁，“2型糖尿病”病史。

4年前外院考虑“肾病综合征”病史，长期激素治疗。

因“发热，干咳、气促1天。”来诊。

患者1天前出现发热，偶有咳嗽，干咳无痰，程度轻。

半天前患者渐出现气促，活动后加重，需要卧床休息。

NEUT%89.9 %,，CRP >200 mg/L；PCT 15.68ng/ml

白蛋白 22.1 g/L

心肌酶学：肌钙蛋白-I 0.03 ng/ml 、肌酸激酶 22 U/L、肌酸激酶同工酶 11 U/L

降钙素原 26.00 ng/ml  

予无创通气，患者血氧维持在85%左右，气促仍明显，伴有全身大汗。

CT可见GGO，弥漫性，全肺广泛分布。可见小结节。网状、蜂窝影。

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1.老龄，有糖尿病史+肾病综合征病史，免疫紊乱，长期使用激素，量还不小呢，血糖控制估计难以控制。

易于出现机会性感染。

偶有咳嗽，干咳无痰，程度轻。症状重而体征少？结合CT检查，

第一印象PJP，ARDS。

但心肌酶谱未见LDH。

LDH升高是辅助诊断PJP强有力的依据。

可按公斤体重计算磺胺的用量。

在无创呼吸机的支持下，能否度过此大劫？磺胺有效在3-5天后！

呼吸困难如此明显，激素不可避免。用甲强龙吗？

我们玩PJP，不按所谓的指南或者专家共识来，很少来甲强龙，上地塞米松。

但本例糖尿病基础，是个困扰。

2.

病毒性肺炎？（甲流？禽流感病毒？巨细胞病毒？）

继发性革兰阴性杆菌感染？

所有的实验室指标均指向细菌。

莫非病毒之后细菌感染？革兰氏染色阳性：金黄色葡萄球菌 、屎肠球菌 ？革兰氏染色阴性：大肠埃希菌 、肺炎克雷伯杆菌 。嗜麦芽窄食单胞菌。

如此危重的病患，谁人不是悟空打妖怪？

广谱抗细菌抗生素来一勺，不容拖延。

抗病毒药物是可以选择的。

完善病毒筛查，甲型流感病毒抗原 阴性  、乙型流感病毒抗原 阴性。新型冠状病毒咽拭子核酸检测阴性。呼吸道病原学8项：阴性。

DNA、RNA病毒进一步强化筛查。

痰培养、支气管肺泡灌洗液（BALF）、血液等培养到的病原菌，咽拭子或BALF等检测病毒PCR。

花点钱，二代测序。。。

更昔洛韦、磷甲酸钠、奥司他韦。。。选？

3.

过敏性肺炎？

我kao。能完整解释如此危重病情？

过敏原筛查。包括食物耐受组、不耐受组、吸入组！

4.

真菌感染？

隐球菌感染？

先看看G实验、GM实验初步筛查。

5.

南方地区，大胆想一下，马尔尼菲青霉菌，有可能吗？

咿呀呀，伏立康唑，覆盖隐球菌，还打马菲！！！

6.

结核？

糖尿病、长期使用激素，这TB就是爱来玩你。

粟粒型肺结核？结核筛查。

覆盖结核药物的应用，谁都还玩不起。

7.

HIV筛查。但愿他不是。

8.

脓毒血症并急性肺水肿。不是这么玩的。

9.

ECMO，土豪的故事。。。

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这老头玩完了，花费一批，医护人员没有功劳也有苦劳。

纯属啰嗦，愿一切安好。