执考笔记分享~肺炎
一、肺炎克雷伯杆菌
1.发病机制
肺炎克雷伯杆菌寄生在人体正常的呼吸道和肠道，其具有荚膜，在肺泡内繁殖可导致组织坏死、液化等。当机体抵抗力降低时，该细菌通过呼吸道吸入肺内引起大叶或小叶融合性病变，由于病灶中的渗出液黏稠而重，常导致叶间隙下坠。
2、临床表现
急性起病，主要症状为寒战、高热、咳嗽、咳痰、胸痛和呼吸困难，可有发绀、气急、心悸，约半数患者有畏寒，毒血症状明显，可早期出现休克。其痰常呈粘稠脓性、量多、带血，灰绿色或砖红色，可因血液和粘液混合而呈现砖红色痰，是本病的特征性表现。
首选药物：三代头孢联合氨基糖苷类抗生素。
二、 肺炎支原体肺炎
1.临床表现
起病多隐袭，早期表现为上呼吸道感染症状，与支原体肺炎颇为相似。通常症状较轻，伴有发热、 寒战、肌痛、干咳，非胸膜炎性胸痛，头痛、不适和乏力，少有咯血。发生咽喉炎者表现为咽喉痛、声音嘶哑，有些病人可表现为双阶段病程：开始表现为咽炎，经对症处理好转；1~3周后又发生肺炎或支 气管炎，咳嗽加重。少数病人可无症状。CP感染时也可伴有肺外表现，如中耳炎，关节炎，甲状腺炎， 脑炎，吉兰-巴雷综合征等。体格检查肺部多无异常，偶闻及湿啰音。
2.诊断治疗
血白细胞正常或稍高，血沉多增快。从痰、咽拭子、咽喉分泌物、支气管肺泡灌洗液中直接分离出 CP是诊断的金标准。
X线检查显示疾病早期以单侧、下叶肺泡渗出为主，后期可发展成双侧病变，表现为肺间质和肺泡渗出混合存在，病变可持续几周。原发感染者多为肺泡渗出，再感染者则为肺泡渗出和间质病变混合。
大环内酯类抗生素为首选，如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素和克拉霉素。喹诺酮类（如左氧氟沙 星、莫西沙星等）和四环素类（如多西环素等）也具有良好疗效。疗程均为14~21天。对发热、干咳、 头痛等可对症治疗。
三、病毒性肺炎
1.发病机制
常见病毒为甲、乙型流感病毒，腺病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒和冠状病毒等。免疫抑制宿主为疱疹病毒和麻疹病毒的易感者；骨髓移植和器官移植受者易患疱疹病毒和巨细胞病毒性肺炎。病人可同时受一种以上病毒感染，并常继发细菌感染如金黄色葡萄球菌感染，免疫抑制宿主还常继发真菌感染。病毒性肺炎主要为吸入性感染，通过人与人的飞沫传染，主要是由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常伴气管-支气管炎。偶见黏膜接触传染，呼吸道合胞病毒通过尘埃传染。器官移植的病 例可通过多次输血，甚至供者的器官引起病毒血行播散感染，通常不伴气管-支气管炎。
2.临床表现
好发于病毒性疾病流行季节，症状通常较轻，与支原体肺炎的症状相似。但起病较急，发热、头 痛、全身酸痛、倦怠等全身症状较突出，常在急性流感症状尚未消退时即出现咳嗽、少痰或白色黏液 痰、咽痛等呼吸道症状。小儿或老年人易发生重症肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭或ARDS等并发症。本病常无显著的胸部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性啰音。
3.诊断治疗
血清监测病毒的特异性IgM抗体，有助于早期诊断。急性期和恢复期的双份血清抗体滴度增高4倍或以上有确诊意义。PGR检测病毒核酸对新发变异病毒或少见病毒有确诊价值。
胸部X线检查可见肺纹理增多，磨玻璃状阴影，小片状浸润或广泛浸润、实变，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见。病毒性肺炎的致病原不同，其X线征象亦有不同的特征。病毒性肺炎胸部CT表现多样，常见小叶分布的毛玻璃影、小结节病灶，也可表现为网织索条影，支气管、血管束增粗，叶、段实变影，可伴有纵隔淋巴结肿大，单侧或双侧少量胸腔积液。病毒性肺炎吸收慢，病程长。
以对症为主，必要时氧疗。注意隔离消毒，预防交叉感染。
目前已经证实较为有效的病毒抑制药物有：①利巴韦林，具有广谱抗病毒活性，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。0.8~1.0g/d，分3 ~4次服用；静脉滴注或肌注，每日10~15mg/kg，分2次。亦可用雾化吸人，每次10~30mg，加蒸馏水30ml，每日2次，连续5~7天。②阿昔洛韦，具有广谱、强效和起效快的特点，用于疱疹病毒、水痘病毒感染，尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制者应尽早应用。每次5mg/kg,静脉滴注，一日3次，连续给药7天。③更昔洛韦，可抑制DNA合成， 用于巨细胞病毒感染，7.5~15mg/(kg • d)，连用10-15天。④奥司他韦，为神经氨酸酶抑制剂，对 甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低，150mg/d，分2次，连用5天。⑤阿糖腺苷，具有广泛的抗病毒作用，多用于治疗免疫缺陷病人的疱疹病毒与水痘病毒感染，5~15mg/(kg • d)，静脉滴注，每10~14天为1个疗程。⑥金刚烷胺，有阻止某些病毒进人人体细胞及退热作用，用于流感病毒等感染。成人每次100mg，早晚各1次，连用3~5天。原则上不宜应用抗生素预防继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗生素。
