AVF血栓介入治疗中肘部穿静脉栓塞的处理
近日处理一右前臂自体动静脉内瘘急性血栓形成患者，术中发生了穿静脉栓塞。
患者男性，56岁，前臂头静脉-桡动脉内瘘术后3年5个月。
急诊入院后彩超评估提示
桡动脉通畅
从吻合口开始至前臂上段头静脉内血栓形成
前臂中段头静脉狭窄
肘部静脉流出道为上臂头静脉和穿静脉，这两支静脉通畅，无血栓累及
肘正中静脉缺如
治疗方案：从上肘部头静脉逆行入路，超声引导下导管溶栓+球囊碎栓+PTA
治疗进行顺利，在吻合口部位的血栓被球囊挤碎脱落后，内瘘血流恢复。
然后进行超声再评估发现前臂头静脉以及上臂头静脉血流通畅，然而在穿静脉内发现低回声物质填充，彩色血流信号消失。
考虑前臂头静脉内的血栓脱落，嵌顿在穿静脉内，并且部分进入近心端的桡静脉。
穿静脉和桡静脉内并无狭窄，血栓嵌顿的原因考虑
血栓体积相对较大
穿静脉与桡静脉之间的“∠”形夹角血栓通过较难
接下来面临的问题是这种穿静脉栓塞要不要不处理？
如果不处理，内瘘血流可以通过上臂头静脉回流，当下没有问题。
但是，从长远看，该内瘘就变成了头静脉单一流出道的内瘘，远期头静脉弓狭窄的风险升高，一旦上臂静脉某处狭窄内瘘血栓的风险也升高。
因此，我们考虑还是尽可能解除穿静脉栓塞。
剩下的问题是如何解除。
首先我们试了体外按摩，希望在外力作用下，血栓变形、碎裂而脱落，但未奏效。
然后考虑腔内的方法。由于目前的入路刚好在头静脉穿静脉的交汇处，导丝没有空间进入穿静脉。
于是我们考虑经桡静脉的远心端入路。
在超声引导下使用泰尔茂的20G套管穿刺针穿刺进入桡静脉远心端，放入0.025置鞘导丝，如下二图。
此时，再用超声观察导丝去向时，意外地发现穿静脉血栓已经消失，穿静脉血流恢复（如下图）。
桡静脉、肱静脉内的也出现了内瘘血流的分流（下图）。
这应该是进置鞘导丝时，导丝推挤了血栓，使其脱落。
如此，仅使用穿刺针和细导丝微创地处理了穿静脉栓塞。
当然如果未解决，仍可以在置鞘后使用PTA球囊挤压或拖拽解决。
术后超声评估见内瘘血流通畅，触诊震颤良好，测得肱动脉流量1112ml/min，RI 0.49。
这个CASE的体会是
动静脉内瘘血栓形成的开通目标不仅仅是血运的重建，还应尽可能保持和开通有意义的流出道。
原位血栓脱落导致下游静脉栓塞是内瘘血栓治疗中的常见问题。
该例case中入路穿刺可以更高一点，在头静脉和穿静脉以上。或者在远端桡动脉内径足够时可选择该入路。
远端桡静脉穿刺安全性较高，对内瘘主干影响小，可作为穿静脉血栓的治疗入路。
作者：李逸群（甘肃省定西市人民医院 肾内科）/ 陆明晰
（版权所有，严禁盗用）
