近日处理一右前臂自体动静脉内瘘急性血栓形成患者，术中发生了穿静脉栓塞。

患者男性，56岁，前臂头静脉-桡动脉内瘘术后3年5个月。

急诊入院后彩超评估提示

• 桡动脉通畅

• 从吻合口开始至前臂上段头静脉内血栓形成

• 前臂中段头静脉狭窄

• 肘部静脉流出道为上臂头静脉和穿静脉，这两支静脉通畅，无血栓累及

• 肘正中静脉缺如

治疗方案：从上肘部头静脉逆行入路，超声引导下导管溶栓+球囊碎栓+PTA

治疗进行顺利，在吻合口部位的血栓被球囊挤碎脱落后，内瘘血流恢复。

然后进行超声再评估发现前臂头静脉以及上臂头静脉血流通畅，然而在穿静脉内发现低回声物质填充，彩色血流信号消失。

考虑前臂头静脉内的血栓脱落，嵌顿在穿静脉内，并且部分进入近心端的桡静脉。

穿静脉和桡静脉内并无狭窄，血栓嵌顿的原因考虑

• 血栓体积相对较大

• 穿静脉与桡静脉之间的“∠”形夹角血栓通过较难

  
  

  
  

接下来面临的问题是这种穿静脉栓塞要不要不处理？

如果不处理，内瘘血流可以通过上臂头静脉回流，当下没有问题。

但是，从长远看，该内瘘就变成了头静脉单一流出道的内瘘，远期头静脉弓狭窄的风险升高，一旦上臂静脉某处狭窄内瘘血栓的风险也升高。

因此，我们考虑还是尽可能解除穿静脉栓塞。

剩下的问题是如何解除。

首先我们试了体外按摩，希望在外力作用下，血栓变形、碎裂而脱落，但未奏效。

然后考虑腔内的方法。由于目前的入路刚好在头静脉穿静脉的交汇处，导丝没有空间进入穿静脉。

于是我们考虑经桡静脉的远心端入路。

在超声引导下使用泰尔茂的20G套管穿刺针穿刺进入桡静脉远心端，放入0.025置鞘导丝，如下二图。

此时，再用超声观察导丝去向时，意外地发现穿静脉血栓已经消失，穿静脉血流恢复（如下图）。

桡静脉、肱静脉内的也出现了内瘘血流的分流（下图）。

这应该是进置鞘导丝时，导丝推挤了血栓，使其脱落。

如此，仅使用穿刺针和细导丝微创地处理了穿静脉栓塞。

当然如果未解决，仍可以在置鞘后使用PTA球囊挤压或拖拽解决。

术后超声评估见内瘘血流通畅，触诊震颤良好，测得肱动脉流量1112ml/min，RI 0.49。

这个CASE的体会是

• 动静脉内瘘血栓形成的开通目标不仅仅是血运的重建，还应尽可能保持和开通有意义的流出道。

• 原位血栓脱落导致下游静脉栓塞是内瘘血栓治疗中的常见问题。

• 该例case中入路穿刺可以更高一点，在头静脉和穿静脉以上。或者在远端桡动脉内径足够时可选择该入路。

• 远端桡静脉穿刺安全性较高，对内瘘主干影响小，可作为穿静脉血栓的治疗入路。

作者：李逸群（甘肃省定西市人民医院 肾内科）/ 陆明晰

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