来源：微信公众号“听李医生说”

作者：李鸿政医生

天刚蒙蒙亮，120车就拉回一个急性腹痛的女人，35岁，直接进了抢救室。

老马医生忙活了一个晚上，正准备让阿姨去买个早餐，就撞上了这个病人。得了，早餐也别想吃了。

出车的医生告诉老马，患者刚刚发生剧烈腹痛，还有呕吐，到了现场量了血压110/50mmHg，血糖是正常的，腹痛原因不明，先给拉了回来。

患者这时候已经被安置上了抢救床。

你说血压多少啊？老马一边戴好手套，一边问出车的医生。

出车的大夫重复了一遍刚刚在车上量的血压，110/50mmHg，这个血压还行。

老马望了他一眼，没再说话，赶紧让护士连上心电监护，再重新测量血压。此时患者人还是清醒的，但腹痛得弓着腰，像一条虾一样侧躺着。不停地发出痛苦的**声。跟着来的家属是患者的丈夫，还有年幼的儿子。丈夫心急如焚。

老马关上了抢救室大门，不想听到孩子哭。

之所以老马要强调迅速复查血压，实在是因为病情危重了。你看患者现在脸色都是白的，肯定是贫血。如果是慢性贫血那还好，但如果是急性贫血，那意味着什么。老马问身旁的规培医生。

如果是急性贫血，那当然意味着患者有出血，而且出血量很大。规培医生迅速反应过来，回答了老马。

老马点点头，让他再给患者拉个心电图。但由于患者腹痛难耐，双手捂住下腹部，表情痛苦，一个人没办法完成心电图操作，只好请身旁的护士帮帮忙。

赶紧给她多打上一个留置针。老马吩咐另一个护士。患者在回来的急救车上已经打上一个留置针了，用来补液的。但直觉告诉老马，一个留置针补液是远远不够的，必须要打上第二个针，甚至还要打个深静脉，才能更快更猛地补液。

为什么要这么快这么猛的补液？

等等你就知道了。

普通留置针是打在人体手臂上的表浅小静脉，应付一般的补液也就够了。但如果患者有休克，需要大量快速补液，那就必须有两个部位以上的静脉能够同时补液。或者有一个深部静脉可以补液，因为深部静脉很大很粗，流量大，单位时间能够进入的液体更多更猛。

血压出来了，80/40mmHg！

老马紧皱着的眉头没有松开过，一看到这个血压，内心咯噔了一下，但毕竟是老江湖，不忙不乱，赶紧处理。一方面让护士抓紧时间开通第二个静脉，同时让多拿几袋500ml的液体，用最快的速度冲进去。

必须的，患者现在休克了，很可能是低血容量性休克。老马告诉规培医生。

本来想跟规培医生分享一下诊疗过程，但现在显然不够时间了。老马抓紧时间检查了一遍患者身体，主要是腹部，发现患者腹部有压痛， 手指一碰到她腹部，她就哇哇叫，估计痛得不得了。

患者有腹痛，腹部又明显压痛，现在又休克了，很明显是腹部的问题。

而且可能是致命的问题！

我们说过无数遍了，急诊科最害怕的症状就是腹痛、胸痛，因为疾病太多了，很多都可能迅速致命，一时半刻要鉴别也相当困难。搞不好分分钟闹出人命。

为今之计，必须迅速补液稳住血压，必要时候还要用到升压药物。然后赶紧找出腹痛、休克的原因。

而要迅速揪出病因，往往靠三样东西：

1、病史

2、体格检查

3、辅助检查，比如B超

老马见患者有些意识模糊了，尝试问了她几个问题都没怎么回答。糟糕，这已经是休克的严重表现了，血压太低，大脑供不上血氧，所以大脑功能障碍，人就会发生意识模糊，再进一步发展，非昏迷不可。

赶紧补液，把血压弄上来。老马开始有点急了，喊护士。联系血库，就说我们先要4个单位红细胞，800ml血浆。告诉他们，要快，再抢救。

然后吩咐护士赶紧抽血化验动脉血气、血常规、凝血指标、肝肾功能等。同时让规培医生联系B超室，就说有病人需要紧急做腹部B超，看能不能让她们过来一趟，病人情况不好，去不了（B超室），只能让她们来了。

处理完病人后，老马赶紧出了抢救室，找到患者家属，也是病人的丈夫。问他，什么时候开始出现的腹痛，当时在做什么，以前有没有类似的腹痛。

病人丈夫万分焦急，刚刚一直在抢救室门外等，现在坐在等候厅椅子上，见老马风风火火赶过来，他也赶紧站起来等候问话。听老马一口气问了这么多问题，他也乱了，说话语无伦次。

老马大致知道了，患者2天前就隐隐说肚子不舒服了，但今天早晨在做早餐的时候患者突然说腹痛更加严重了，痛得直不起腰，人也冒虚汗，所以赶紧打了120车。

医生，我老婆不要紧吧。

老马告诉他，现在病人已经休克了，已经有性命危险，要告病重。

他一听，吓得登时六神无主。

本来问病人是最好的收集病史方式，但是现在病人已经休克了。只能问家属了。还好他们俩是一块生活，还能问出一些有用的细节来。

病人没有发烧，现在肚子痛的厉害，都休克了。最常见的原因是胆囊炎、胆管炎导致的感染性休克，但病人丈夫说患者1个月前单位体检，做过B超，没有发现胆囊结石胆管结石等情况，不大支持胆道感染可能。

一般病人如果真的是胆囊炎胆管炎，体格检查都会有些发现，比如胆囊区有叩击痛，墨菲征阳性等等。但这个病人痛得腰都直不起来，体格检查不大方便。但一个月前的B超结果还是很可靠的，这样综合看来，的确不像胆道问题。

那阑尾炎、胰腺炎等情况都是要考虑的，但考虑到患者之前没有暴饮暴食病史，可能不大支持胰腺炎，毕竟多数胰腺炎都是跟胆道结石、酗酒、暴饮暴食有关的，而眼前这个女病人是一大早做早餐的时候病情加重的，说不过去。

肚子的脏器太多，一时半刻是没办法迅速诊断的，我们必须再强调一遍。

老马快速问了很多情况。病情大致掌握了，现在初步看起来不像脏器感染出现的感染性休克，倒是要警惕出血性休克可能。

一般来说，一个病人休克了，最常见的有三种休克：感染性休克、出血性休克、心源性休克。很显然，患者现在不大可能是心源性休克。

如果考虑出血性休克，那会是哪里出血呢？

肯定是腹部。

为什么腹部脏器会出血呢？最常见是哪种器官出血？老马迅速展开头脑风暴。

每一个急诊医生，他的临床思维都跟既往的经验教训有关。比如老马医生，他遇到过好几例宫外孕患者了，曾经有一个宫外孕的年轻女性差点死在急诊科，这让老马心有余悸。

所以今天碰到这个急性腹痛，又已经出现休克的女性患者，老马第一时间也会考虑到会不会又是宫外孕呢？如果真的是宫外孕破裂出血，那就太危急了。

想到这里，老马问他，知不知道你老婆的月经情况，这个月的月经有没有正常来。

还没等老马问完，他脸色大变，说对对对.....她这个月的月经推迟了差不多10天，我们还打算买验孕棒来着。

老马一听，顿时汗流浃背。

育龄女性，腹痛，月经推迟10天，现在还腹痛到休克了，临床呆子都能知道要马上警惕排除宫外孕情况啊。更别说老马吃过1次亏了。

老马让他签好字后，赶紧转身回抢救室，让护士插尿管，留尿液做妊娠试验。同时紧急电话联系妇产科，请她们过来帮忙看看病人。

此时患者血压已经提升至88/50mmHg，并没有一路往下掉，这让老马稍微宽心。

但规培医生的话，彻底让老马抓狂了。

规培医生告诉老马，B超室说他们科的电脑系统刚刚瘫痪了，开不了机，没办法做B超，现在工程师正在抢修。

what？

老马瞪大了眼睛，气的浑身发抖。如果真的是宫外孕，没有B超那怎么诊断。患者很可能要做阴道B超啊。我的天啊。

老马情急之下，直接拿起电话打给B超室，问他们还要多久。对方告诉老马，时间不定，工程师正在搞。

老马有点生气了，问你们难道没有备用系统么，这么重要的东西怎么能够说瘫就瘫呢。

对方也来气了，说有本事你让医院给我配啊。挂了电话。

老马生气是不对的，他当然知道这点。迅速调整气息后，老马重新检查了患者腹部，腹部膨胀不是太明显，不像是肚子里积了大量血液的表现。

真希望不要是腹腔出血，真希望不要是宫外孕。老马默念。但随即理性思维又压垮了他，这么剧烈的腹痛，还休克了，即便不是宫外孕出血，也是别的地方出血，比如脾脏、肝脏、小肠破裂等。但因为患者之前没有外伤病史，又怎么会是这些脏器破裂呢。急诊科见过很多脏器破裂，比如脾破裂、肝破裂，基本上都是有外伤的，比如车祸，打架斗殴，或者是摔跤等等。

血常规结果出来了，血红蛋白68g/L。

这个结果在老马意料之内。

正常人的血红蛋白应该会有120g/L以上，90-120算是轻度贫血，60-90算是中度贫血了。如果患者之前没有贫血病史，那么今天这样的血红蛋白，很显然是因为患者发生了出血。丢失的血液去了哪里呢？目前看起来，最可能的就是腹腔出血。

此时患者神志似乎好了一些。眼睛睁开，有些力气了。疼痛似乎也稍微缓和了一点。

护士告诉老马，半个小时之内，咱们补了将近2000ml液体。这都是归功于深静脉通道，刚刚老马吩咐规培医生给穿的深静脉。

血拿回来了吗，老马问。

还没，已经配血了，估计快了，血库说有血，优先给我们发。规培医生说。还有，老师你看，病人的尿妊娠试验结果出来了，是阳性的。规培医生有些兴奋地告诉老马。

没错，尿妊娠试验是阳性的。

这句话直接戳中了老马的心头！

怀孕的女性，体内的人绒毛膜促性腺激素（HCG）会升高，不管是血和尿都会升高，直接检查尿里面的HCG就可以知道有无怀孕了，如果患者月经停了10天没来，再加上尿里面检查这个激素升高了，那就基本上可以认为患者是怀孕了。

麻烦了。

老马迅速缕了思路，育龄女性，腹痛休克，停经史，尿妊娠试验阳性......诊断已经很明确了，肯定了患者妊娠的客观存在性。但患者这个妊娠肯定是不正常的，正常的女性子宫内妊娠很少会发生这样的事情的，除非是异位妊娠，比如受精卵在输卵管就安营扎寨了，没有进入到子宫，那么随着这个受精卵的发育，势必会出现问题的。因为输卵管里面的空间是很小的，不像子宫一样，一旦受精卵成长发育到一定程度，会把输卵管撑破，这时候非常可能发生大出血。

而造成失血性休克。

赶紧找妇科医生过来。老马让规培医生再拨打电话。

说曹操曹操到。妇科医生风尘仆仆赶过来了。

妇科医生接到电话，听说是急诊科有育龄女性腹痛，还听说说休克了，换了谁也不敢耽误，所以妇科值班医生脸都不洗就赶过来了，头发还有些凌乱。

老马把这里的情况告诉了她。

妇科医生听完后，撸起袖子，给患者下腹部再做了检查。告诉老马，左侧附件这里好像摸到有肿块，的确要考虑宫外孕破裂可能。

整个抢救室都被一种紧张的气氛所凝结。

腹痛休克的病人多了去了。老马一点都不紧张。但是育龄女性的腹痛是真让人头皮发毛，尤其是宫外孕。这个患者群体太特殊了。本来人家怀孕时好事，谁知搞成宫外孕，这会又是宫外孕破裂出血休克，搞不好命就丢了。

这简直是医生的噩梦。

B超做了么。妇科医生扭头问老马。

老马苦笑，说B超室电脑崩溃了，做不了检查。

该死，妇产科医生听说后也抱怨了起来。本来是不是宫外孕，直接做个阴道B超或者腹部B超就好了，如果能看到输卵管或者其他地方有孕囊那就确定无疑了。

这样吧，我让人把窥阴器等工具送下来，我们在这里做个后穹窿穿刺，如果能穿刺抽出血液，也基本可以认为是宫外孕破裂出血了。妇科医生转换了思路，告诉老马。

好。

老马瞅了一眼心电监护，血压90/50mmHg，心率120次/分，血氧饱和度97%。患者哼哼啊啊，眉头紧皱着，估计疼痛还没明显缓解。双手始终捂着肚子。

但血压没有迅速往下掉，让老马稍微宽心。妇科医生重新找了家属谈话，告诉他病情严重，可能是宫外孕破裂出血，随时会死人，现在要做后穹窿穿刺检查，而且很可能还要紧急手术等等。

患者丈夫这时候稍微冷静下来了，虽然紧张，但不蒙了，告诉医生，一切听医生的。

妇科就在楼上，很快工具就送下来了。

妇科医生摆好患者体位，快速消毒，窥阴器扩开宫颈，注射器伸进去后穹窿，穿刺。

后穹窿是一个解剖术语，在阴道的最深处，在这里穿刺，能抽到里面盆腔的液体，假如盆腔有液体的话。打个比方，走廊（阴道）的尽头是一间屋子（盆腔），屋子放了什么东西我不知道，这间屋子也没有门没有锁，只有墙，为了看清楚里面有什么，我只能在墙上（后穹隆）砸个洞。后穹窿穿刺也差不多这个原理。

众人屏气凝神。

妇科医生注射器进入后穹窿，穿刺！然后回抽。

老马心都提到嗓子眼了。但见注射器回抽时，真的抽出了一管鲜红色的血液。

天啊，注射器回抽有血液，证明腹部最下端、也就是盆腔里面真的堆积了血液。这就从侧面进一步证实了真的是宫外孕破裂出血。

不等B超了，赶紧联系手术室，得紧急手术，开腹止血。妇科医生斩钉截铁的说。

老马对她的话深信不疑。

两人分头行动。老马一边在急诊抗休克、稳住患者生命体征，找家属谈话。妇科医生则联系了手术室，血库，还找了自己科的医生帮手，再次跟家属沟通清楚。

为了安全起见，还找了医务科备案。紧急关头，医务科有必要知道这么特殊的案例。孕妇是最特殊的群体，必须高度重视。

很快，一切准备妥当。

血液也拿回来了，患者边输血边转运至手术室。老马不放心，亲自送去保驾护航。去之前把各种可能的并发症都跟家属说了，大概就一个意思，不做手术必死，做了也不一定就救得回来，但总算是一个机会。

这是所有临床医生的惯用话术了。总不能把话说死吧。没有人会把手术说的很安全。毕竟手术真的不是100%安全的。任何手术都有风险。更何况现在患者本来就身在虎口，丢了半条命。

救得回来就谢天谢地，救不了就是命的事情了。

到了手术室。

全身插管麻醉，妇科医生剖开了患者腹部，一打开腹部，所有人都惊讶了。这个腹腔都是血和血凝块，冲洗干净后，差不多有3000ml。难怪患者休克无法纠正了。

妇科医生单刀直入，找到了右侧输卵管，不用过多检查，果然发现输卵管有一个0.5cm大小的破口，破口处依稀还可见有鲜血直流。

终于真相大白。

妇科医生手脚异常麻利，切除了病变部位，确认未再有出血，然后清理盆腔，留置盆腔引流管，就关腹了。

此时已经输入红细胞8u，血浆1600ml，还有大量的液体。患者血压稍微稳住了，102/60mmHg。

患者是宫外孕破裂出血，已经止血了，但毕竟病情危重，又大量出血，得先去ICU密切监护。妇科医生告诉家属。

家属感激万分。

大家也终于松了口气。

说到icu，大家恐怕要知道，华哥又出场了。老马听说患者来了ICU，直接电话过来，问华哥，病人怎么样。

华哥说病人刚到，密切观察，不过既然已经切除了病灶，估计无大碍了吧，明天如果没什么事就转回给妇科了。

挂了电话后，华哥时不时就围着患者床旁转。

此时已经是早上10点了。

上级医生特意叮嘱华哥，得多留个心眼，患者一刻未离开ICU，都不能松懈。医务部很重视这个案例，我们得确保万无一失。

上级医生刚离开不久。

华哥就感觉到不妙了。

患者术后留置了盆腔引流管，刚刚我们讲过了。为什么术后患者要留置一根引流管呢？目的就是引流腹腔盆腔里面残留的血液或者其他液体，或者是万一有再出血的话，血液会沿着引流管流出来，一方面能让医生迅速捕捉到，另一方面能缓解压迫症状。但过几天确认没有再出血，伤口愈合稳定后，再把引流管拔掉。

绝大多数情况下，这根引流管都是安安静静的，或者仅仅引流出少许血液。

但今天情况不同了。

华哥观察了患者30分钟，发现盆腔引流管总共出来了将近250ml血性液体。而且颜色都比较红，像是原汁原味的血液。再加上患者术后心率一直还偏快，120次/分，这不得不让华哥担心。

这不是个好信号啊！！

华哥心里发毛了。

赶紧复查了一次血常规，同时再联系妇科医生。等到妇科医生过来看病人的时候，患者的盆腔引流管已经出来将近350ml的血性液体了。

不行，肯定是有问题的。上级医生说，有可能需要重新打开肚子了，说不定里面还有出血。大家都没有明说，可能是缝合不好，或者有别的出血灶，但可以肯定的是，手术没有完全解决问题。

继续输血，抗休克。

要不这样，先做个B超，看清楚肚子情况再说。华哥提建议，因为刚刚B超室打电话过来说B超系统恢复使用了，随时可用。

我们一边做术前准备，一边让B超过来，不耽误时间。华哥说。

上级医生同意了这个建议。妇科医生眉头紧皱，为今之计也只有这样了。

10分钟左右时间，B超科医生推着机子来了。听说是出血的病人，没人敢耽误。

B超一看，所有人都惊呆了。

天啊，脾破裂出血啊！！

妇科医生也蒙了，上级医生不动声色，让华哥赶紧联系外科。

这太扯淡了。妇科上级医生骂了粗口，大家都知道她是一个风风火火的女霹雳，说粗口也不少见了。谁又能想到，患者有宫外孕破裂的同时有脾破裂呢。这患者真是倒了八辈子的大霉了，咱们也是倒了10辈子的大霉了，才撞上这等事。

宫外孕破裂出血本来就少见，脾破裂也不常见。两个同时发生在同一个病人身上，那就真的是罕见了，文献上都没报道多少呢。我的天。

外科医生到了，跟家属沟通好后，迅速推入了手术室。

扩大了切开，再次剖开了腹部。

果不其然，腹腔里面又有出血。这次切开往上扩大了，直接探查到了脾脏，***真的是脾破裂了。外科医生神色紧张，额头上汗水出来了。倒不是因为脾破裂难缠，实在是病情太过诡异。

脾切除对他们来说不是难事，很快就把脾脏摘掉了，缝合了出血的血管。

血再次止住了。

这回，外科医生长了教训，认认真真再探查了几遍腹腔盆腔，确保没有其他地方出血了，才敢关腹。

患者再次回到ICU。

患者为什么会发生脾破裂呢？术后追问患者家属，才知道3天前，患者跟小孩嬉闹时被撞了一下左胸口，当时觉得有点疼痛，但不严重。没想到就这么把脾脏撞破了。当时并没有破裂，过后3天才破裂，或者是当时已经有破裂了，只不过伤口很小，出血很慢，后来才扩大，都有可能。

一般来说，这么轻微的碰撞不至于发生脾破裂。

但运气这样的事情，谁也说不好。

就好像她两个致命的位置同时出血，谁也猜不到。

这件事也再次给了所有人的教训，腹部B超任何时候都不能忽略。如果术前就能做的了B超，估计当时就能发现同时有脾破裂了。妇科医生可能就会邀请外科医生同时上台了，你搞定输卵管，我搞定破裂脾脏。

有人要问，随随便便切掉脾脏，会不会不好？

肯定不好。脾脏是人体的免疫器官，切掉脾脏后肯定会有风险，尤其是有部分患者将来面对感染时可能会发生免疫崩溃，应付不了感染，尤其是小孩子。但此时此刻不是考虑这些问题的时候，患者脾破裂出血，必须要解决，否则马上没命。而破裂了的脾脏是没办法修补的，只有切掉。才能较好缝扎血管止血。

没了脾脏的人，以后就只能好好锻炼身体、预防感染了。

祝大家平安。