勇哥•肺炎研习社|诊断篇：护士发热肺炎，抽吸剥茧找病因

大年初二夜间发热门诊来了位“特殊病人”—输液室25岁的小护士，因发热1天就诊。

体温最高39.2度，伴轻微鼻塞咽痛，咳嗽不明显，无胸闷气急，余无不适。

近期无旅行史，否认疫区人员接触史。在儿科急诊输液工作，戴普通外科口罩防护。既往体健。

查体：体温39.2度，咽充血，扁桃体无肿大，心肺听诊阴性。

血常规：WBC、N%、淋巴细胞绝对值正常，CRP 23mg/L。

CT主要表现为三处非常细小的渗出（图1-3箭头所示）：

图1

图2 

图3

发热伴肺渗出，可临床诊断（clinical diagnosis）为社区获得性肺炎，但因患者为医务人员，严格意义应算作院内获得性肺炎（HAP），当然这也有一定争议。

新冠疫情期间，患者职业接触有很多不明原因的发热患者，会不会是新冠肺炎？医生很紧张，患者更紧张。

于是咽拭子采样送核酸检测，但要第2天出报告。

因客观条件所限，暂无法留观，处方莫西沙星回家，嘱居家隔离，医学观察，不适就诊。

鉴别诊断

根据目前临床表现+实验室检查+影像学表现，可临床诊断为肺炎，经验性的覆盖最常见的病原体：肺炎链球菌及肺炎支原体等，予口服莫西沙星治疗。

但肺炎仅有临床诊断是不够的，还需要进一步的病原学诊断（etiology diagnosis）,力求寻找到病原体，目标性治疗，以求获得更佳的疗效，同时减少抗生素耐药及药物不良风险。

但是肺炎病原学检测的阳性率往往让人失望，大部分情况下是找不到病原体的，2015年NEJM发表了美国的一个大样本的研究，发现62%的CAP未检测到病原体。

目前新冠疫情期间，患者是输液室护士，有职业性接触发热患者，接触人员比较复杂，是应该高度怀疑新冠肺炎，予核酸检测也是必须的。

但鉴别诊断也是必须的。建议患者明日门诊查肺炎支原体抗体以排除支原体肺炎，考虑到新冠核酸检测假阴性不少见，建议必要时重复多次检测。

随访

第2天新冠核酸检测（-），查肺炎支原体抗体（-）。一周后患者前来复诊，说早已热退，首诊后3天出疹子了，外院诊断为“水痘”。

发热、肺炎与水痘，能不能用“一元论”来解释呢？

文献复习

水痘（varicella，chickenpox）是一种由水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起的急性传染病，主要发生在婴幼儿与学龄前儿童（此患者在儿科输液室工作），成人也有发病。以发热及皮肤粘膜的全身性红色斑丘疹、疱疹为特征，好发于冬春季节。

因水痘的临床表现比较有特征性，典型病例不难诊断。

那么水痘与肺炎能不能联系起来呢？水痘的并发症主要有：

1.       VZV脑炎

2.       进行性播散性水痘

3.       水痘肺炎

水痘肺炎是水痘危及生命的并发症，属于病毒性肺炎，在成人及免疫抑制患者中更常见。成人水痘患者并发肺炎的比例约为1/400。孕中晚期水痘肺炎可致命。

水痘肺炎主要临床表现为呼吸急促、咳嗽、胸闷与发热等。

胸部影像学表现为结节状或间质性肺炎。两肺弥漫性结节，边缘清楚或模糊，结节周围可有GGO（磨玻璃影），也可表现为片状GGO，结节可有融合。

图4  21岁女性有水痘暴露史，表现为头痛、肌痛、关节炎、无力、咽痛与纳差，CT示两肺多发结节。（Shalaby T，et al. Br J Hosp Med (Lond). 2015）

图4 37岁既往体健男性因发热、干咳与胸部弥漫性皮疹2天就诊。

图5 同一病人，CT示两肺弥漫性GGO。（Miyokawa R, et al. J Gen Intern Med. 2019）

图6 25岁男性，因咯血急诊，3天前诊断水痘，被其3岁女儿传染，CT示两肺多发性边缘模糊的小叶中央型结节与伴外周GGO的微结节，以上叶为主。（Médart, L, et al. Varicella Pneumonia.）

以上文献的病例均是通过典型的皮损+特征性的影像学表现而作的临床诊断，那么有没有病原学诊断病例呢？

介绍一个有免疫抑制的水痘案例：43岁日本男性，有恶性淋巴瘤史，予C-MOPP方案化疗，因皮疹入院，无呼吸道症状，诊断为水痘，予无环鸟苷+免疫球蛋白治疗。肺部CT示两肺多发性结节（图7、8）。

图7 CT示两肺多发结节（Isobe T, et al. Intern Med. 2019)

图8 36天与5个月后复查CT，示右中叶结节直径增大（箭头所示）。

因右肺中叶结节进行性增大，为进一步明确诊断，予胸腔镜肺活检，病理示结节外层有紧密的胶原纤维，中央大量凝固性坏死（图9）。

图9 右肺中央结节的病理表现：最外层覆盖有上皮样细胞与多核巨细胞，中央肉芽肿形成

病理特染找真菌及结核菌均（-），组织标本结核菌培养及结核菌PCR均（-），组织标本的VZV-DNA PCR检测（+），最终诊断为水痘肺炎。

回到这个小护士病例，根据水痘表现，加上影像学表现为GGO、小结节周围GGO，应该比较符合的，可以临床诊断为水痘肺炎。但本病例仅发现3个小病灶，没有广泛累及，推测原因可能是先前可能接种过水痘疫苗，肺部累及较轻。

曾经有个回顾性研究，兵营中的水痘患者中16%有影像学异常，但其中只有1/4的患者有咳嗽症状，仅有10%的影像学异常患者出现呼吸困难，提示无症状性肺炎在水痘患者中可能比较常见。

本例患者是因筛查新冠CT检查而意外发现的轻微的水痘肺炎，病程中并无明显咳嗽、气急与呼吸困难。当然此例水痘肺炎是建立在临床诊断基础之上，有必要进一步跟踪随访。

小结

1.       肺炎临床诊断远远不够，应力求病原学诊断、精准治疗；

2.       新冠疫情期间，提高警惕、规范防护的同时千万不能忽略鉴别诊断；

3.       水痘肺炎主要表现为水痘合并发热、咳嗽、呼吸困难，典型的CT表现为两肺弥漫性的小结节伴GGO，以临床诊断为主。

参考文献

1.       Jain S, Williams D J, Arnold S R, et al. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults[J]. The New England Journal of Medicine, 2015, 373(5): 415-427.

2.       Shalaby T, Mankragod R. Varicella pneumonia. Br J Hosp Med (Lond). 2015 Jun;76(6):365.

3.       Miyokawa R, Aronowitz P B. Varicella Pneumonia in an Immunocompetent Adult[J]. Journal of General Internal Medicine, 2019, 34(11): 2682-2683.

4.       Médart, L, et al. Varicella Pneumonia. Journal of the Belgian Society of Radiology. 2018; 102(1): 52, 1–2.

5.       Isobe T, Umemoto J, Kobayashi M, et al. Varicella-zoster Virus Related Pulmonary Granulomas in Which Varicella-zoster Virus DNA Was Demonstrated in a Thoracoscopic Lung Biopsy Specimen[J]. Internal Medicine, 2019, 58(14): 2101-2105.

6.       Triebwasser J, Harris R, Bryant RE, et al. Varicella pneumonia in adults: report of seven cases and review of the literature. Medicine (Baltimore). 1967;46:409–420