51岁女性脑血管病康复病例分享

女性，51岁，职员

2019年12月某天，突发右侧肢体无力，伴右侧肢体麻木，行走不稳，跌坐在地，无头晕头疼，无意识丧失，无二便失禁，就诊于附近医院，测血压200/110mmHg，考虑脑血管病，予头颅CT及MRI检查，可见左侧基底节区侧脑室旁新发脑梗死病灶，发病到医院时间较长，予抗血小板聚集、改善脑循环、清楚氧自由基药物治疗，右侧肢体无力加重至完全不能行走，经过输液及康复治疗后有一定好转。

既往有高血压病史10余年，口服硝苯地平缓释片、琥珀酸美托洛尔缓释片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片联合降压治疗，平时血压最高160/90mmHg，服药不规律，血压控制差。高脂血症病史多年。

查体：生命体征稳定，心、肺、腹查体无明显异常。神志清楚，言语流利，吞咽无呛咳，高级脑皮层神经功能未见明显异常，神经科查体主要阳性体征：右侧中枢性面舌瘫：右侧面纹浅，伸舌右偏；右侧肢体深浅感觉减退；右侧肢体肌张力增高：改良Ashworth分级：右上肢屈曲1+级，右手屈曲1级，右下肢屈曲1级，右侧肢体无力，布氏分期：右上肢近端：III级，右上肢远端：III级，右下肢近端：III级，右下肢远端：III级。肌力：右上肢近端：4级，右上肢远端：3级，右下肢近端：4级，右下肢远端：3级。能够独立完成卧位到坐位转移，坐位平衡2级，坐位到站立位转移需1人辅助，1人大量辅助下可少量室内步行，髋膝联合屈曲，足内翻，脑血管病步态，立位平衡1级。日常生活活动能力得分45分，重度依赖。无肩痛手肿。

诊断；脑梗死（左侧基底节、侧脑室旁） 右侧偏瘫 右侧感觉神经功能障碍 平衡障碍 日常生活活动重度依赖 社会参与障碍 高血压3级 很高危 动脉粥样硬化并高脂血症

诊疗计划：低盐低脂高血压饮食，抗血小板聚集、降压、降脂稳定斑块、营养神经等药物治疗，完善血常规、尿常规、便常规、生化、病毒八项、血栓弹力图、心电图、胸片、下肢血管彩超、肝胆胰脾肾彩超检查。

康复训练计划：

问题小结：脑梗死恢复期，右侧肢体运动功能障碍，右侧感觉功能障碍，平衡功能障碍，肌张力障碍，日常生活活动重度依赖。

针对患者问题进行康复训练：一对一肢体功能康复训练，上肢精细活动训练，站立及步行功能训练，平衡训练，降肌张力姿势及体位摆放，感觉的训练，康复踏车，肢体中频电刺激，经颅磁治疗。

康复目标：近期目标：促进上下肢分离运动，提高上下肢布氏分期到右上肢近端：IV级，右上肢远端：IV级，右下肢近端：IV级，右下肢远端：IV级。提高坐位平衡至3级，提高立位平衡至2级，提高日常生活活动能力得分至50分。远期目标：回归家庭及社会。

病例特点：中年女性，病程4月余，肢体分离运动未出现，肌张力增高，目前病情较平稳，药物以预防再次发病及对症治疗为主，康复锻炼需逐渐加强至每日6-8h训练，有高血压病史，训练过程需关注血压，避免血压过高。

康复训练效果：经过一段时间康复锻炼后，患者的肌张力有一定下降，肢体分离运动较前改善，坐位平衡3级，立位平衡2级，一人少量辅助下室内步行，步行距离增加，稳定性好转，日常生活活动能力得分提高到50分。患者期望可以取得更好的康复训练效果，下一步仍需进行康复训练，进一步改善分离运动，改善上肢精细活动，改善站立负重及步行功能，改善步态。