Arrhythmias and Pacing in Cardiology2019

心脏病学年：心律失常和起搏心脏病学年2019

前言

在过去的一年中，房颤抗凝和消融治疗取得了很大进展。除了最近发布的欧洲心脏病学会室上性心律失常患者治疗指南之外，在该领域的研究进展甚微。室性心律不齐和器械治疗进展缓慢。

室上性心动过速

今年，已有几篇关于室上性心动过速（SVT）[1-4]的心电图诊断的出版物，以及对以消费者为主导的新发现的室上性心律失常的兴趣[5]。EP测绘技术可以更好地绘制SVT[6]。人们对SVT[7]的新型抗心律失常药物产生了令人惊讶的兴趣，其中包括鼻内依曲帕米（一种L型钙拮抗剂）终止SVT[8]和硝苯丙酸，以增加辅助途径的难治性。降低预激性室上性心律失常的发生率[9]。

指南

看到了欧洲心脏病学会新的SVT患者治疗指南，该指南先前于2003年发布。但是，很少有新的指南。该指南坚持认为，对于大多数折返性房性和房室交界性心动过速，消融是最佳的初始治疗。但是，房颤消融术后至少3个月才考虑进**颤消融后发生的心动过速。该指南强调，几乎所有患者均可实现房室结折返性心动过速的消融，而无房室传导阻滞的风险。即使在无症状但高风险职业或竞技运动员的患者中，也建议对Wolff Parkinson White综合征进行侵入性EP风险评估。该指南建议对高风险或有症状的WPW患者进行消融，但建议对所有辅助途径均不消融。指出SVT可能引起心动过速介导的心肌病，消融不仅可以消除心动过速，而且可以恢复心室功能。

有强烈的III类建议不建议做，主要与抗心律失常药物治疗有关（图1）。

图1 2019 ESC指南中关于室上性心动过速患者管理的一些不建议做的建议。 MRAT，重入性房性心动过速。

心房颤动的风险评估和治疗决策各种研究都强调了房颤及其并发症发展的风险评估中的新进展，以及使用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOAC）预防血栓形成。风险评估已经描述了许多与房颤相关的临床因素11，但是需要一种简单，实用和可靠的方法来识别有房颤风险的患者。临床因素（例如体重指数的变化）与房颤的风险增加相关[12]，睡眠模式也有紊乱[13]。已经描述了用于识别事件性房颤的各种临床风险评分，并且与大多数临床评分一样，它们对于识别高危患者均具有适度的预测价值，并且直到最近，还是从多元分析中得出的复杂模型。 C2HEST分数是在亚洲获得并验证的，最近在法国中风后队列和丹麦全国注册管理机构中进行了外部验证[14,15]。

这将有助于针对AF进行有针对性的深入筛查，例如，在卒中后患有AF的人群中，已经建立了口服抗凝（OAC）作为二级预防措施。相比之下，两项使用NOAC进行的未知来源栓塞性卒中（ESUS）随机试验均未显示复发性卒中显着降低，而一项试验（NAVIGATE-ESUS）则显示出血过多[16,17]。通过基于人群的方法和新技术筛查房颤已引起了广泛关注[18]。Apple Watch研究调查了基于智能手表的不规则脉搏通知算法是否识别出了可能的房颤，并报告说，在收到不规则脉搏通知的参与者中，有34％的人在随后的ECG贴片读数时出现房颤性房颤，而84％的通知与AF[19]。华为心脏研究还显示了基于光体积描记术（PPG）的技术在AF人群筛查中的用途，PPG信号的阳性预测值为91.6％，并改善了抗凝治疗的使用率（> 80％）[21]。风险评估仍在继续发展，可获得的新数据显示与肥厚型心肌病和影像学记录的重要冠状动脉病变有关的房颤患者的卒中风险[22]。人们对使用复杂的方法（例如机器学习）甚感兴趣，甚至可以通过简单的12导联ECG预测入射AF[23]。更复杂的风险评估方法（至少在统计上）改善了房颤卒中风险的预测，但需要在简便性和实际应用之间取得平衡。目前，由独立的患者暂定结果研究所（PCORI）赞助的系统评价和证据评估确定，在房颤患者常用的风险分层方案中，CHA2DS2VASc和HAS-BLED评分是卒中和出血风险的最佳预测指标分别[24]。仅针对可调整的出血危险因素进行的出血风险预测是​​使用HAS-BLED评分进行正式风险评估的次等策略[25,26]。已经基于高度选择的抗凝临床试验人群提出了结合生物标志物的中风和出血风险评估，但现实世界的研究并未显示出此类方案的有用性。一项研究表明，顺序添加生物标志物并不能改善中风和出血风险预测的有效性[27]。

同样，在首次诊断且未进行抗凝治疗时，或在阿司匹林上以及开始OAC之后，没有跨患者途径的数据。值得注意的是，许多风险因素都是基于基准风险评估而来的，但并非一成不变，并且会随着年龄和突发事件风险因素而变化[25,28]。因此，AF评估不是一次性的项目，需要定期进行重新评估，例如每4-6个月[29]。

非维生素K拮抗剂口服抗凝药和房颤的临床管理

NOAC改变了AF中风预防的前景。这些药物现在是大多数指南中首选的OAC选择，但是在临床试验中代表性不足的高风险亚组中使用它以及依从性和持久性仍然面临挑战。

临床试验人群是选定的人群，与现实世界的临床实践数据相比，其风险可能较低[30]。在这一年中，edoxaban的真实世界数据首次发布，这是第四个进入市场的NOAC[31]。

老年人NOACs的数据不断增加，甚至在80岁以上的老年人中也清楚显示了它们的有效性和安全性。其他数据强调了使用适当的标签粘附剂量以确保最佳结果的重要性，以及使用NOAC（例如dabigatran）的持久性数据的重要性[34]。AEGEAN的一项试验显示，阿哌沙班具有较高的依从性和持久性（90％），但并未显示出改善依从性/持久性的干预措施的额外益处[35]。另外，NOAC在极端肾功能，严重肾功能不全和超正常肾功能中使用的研究。后者是相关的，因为在他们的关键试验中，与华法林相比，在CrCl> 95 mL / min的亚组中，所有三种Xa因子抑制剂在数值上均显示出更多的缺血性卒中，尽管这在实际观察数据中并不明显[36]。 在终末期肾衰竭中，观察数据表明阿哌沙班比华法林更安全[37]。

去年，有新的NOACs试验用于房颤的导管消融（CA），以及出现ACS或进行PCI /支架治疗的房颤患者。对于CA，与基于华法林的策略相比，基于NOAC的不间断策略似乎是一种更安全的选择[38-40]。在AF / ACS / PCI患者中，AUGUSTUS和ENTRUST-AF PCI的出版物完成了在这种临床环境下NOAC的试验[41,42]。这些试验表明，使用OAC时，基于NOAC的治疗方案或双重疗法（即OAC加P2Y12抑制剂）与较少的大出血相关[43]。

在总体血栓形成或缺血结局中，与基于华法林的策略相比，三联疗法或双联疗法或基于NOAC的策略之间几乎没有区别。但是，双重疗法可能与支架血栓过多和心肌缺血事件有关，因此，具有此类结果高风险的患者可能一开始就应该接受短期的三次疗法。在稳定的冠状动脉疾病中，与AFIRE试验中的双重治疗相比，单独使用OAC可以带来更好的疗效[44]。

虽然已经提出了集成AF管理的概念[45]，但以前尚未通过简单的用户友好方式对其应用和实施进行过验证。综合护理与降低死亡率和住院率有关[46]。

一种综合，整体的房颤管理方法，简化了决策管理方法，这些方法将统一应用于整个房颤患者的路径，从初级保健开始，到二级保健（包括心脏病专家/非心脏病专家），对房颤患者本身就是ABC（房颤更好的护理）途径：通过以患者为中心的症状指导决策来控制心律或心律，更好地控制症状；心血管和危险因素的优化，包括生活方式的改变（图2）。与非ABC依从性管理相比，独立研究中现已显示ABC途径方法与降低死亡率，住院和不良结局以及降低医疗保健费用相关[47-50]。ABC途径在一项集群随机试验中进行了测试，该试验显示基于交互式App的ABC途径管理改善了临床结局，该交互式App包括风险评估，患者决策辅助工具，教育材料和风险动态跟踪（mAFA-II试验[20]；显示为最新突破科学在ESC大会上，2019年9月）。

图2     处理房颤像ABC一样简单。

消融

临床结局许多出版物描述了房颤CA结局及其对预后的影响。也许最热切期待的是CABANA研究[51]。这项多中心研究将2204名患者随机分配至CA或药物治疗。按照设计和治疗意图，该研究对CA影响死亡，中风，严重出血或心脏骤停的主要复合终点没有影响。这种类型的研究很难招募，因为最有可能招募的临床医生正在看患者转诊为CA，因此，即使他们准备参加研究，从药物到药物的交叉率也可能很高。像本研究一样进行消融（27.5％）。通过治疗进行分析时，有预后的好处，但这颠覆了随机原则并增加了偏倚。与AF CA相关的脑微栓塞似乎没有太大影响，并且CA本身可以改善308名接受研究并随访1年的患者的认知障碍[52]。

大多数电生理学家继续告诉患者，房颤消融的主要目标是生活质量（QOL）。 AF CA与药物相比以QOL作为主要终点的首项随机对照试验（RCT）于2019年发表，并支持CA[53]。尽管这是一项针对155名患者的小型研究，但确实为以QOL为主要结果的AF CA双盲RCT开辟了道路。冷冻消融在房颤中的应用今年已经积累了更多的证据：它比射频消融术更快，心包积液的风险更低，而且无论中心容积如何，其效果都更好[57]。

今年已经发布了几个大型注册表。瑞典登记处显示，CA手术的并发症和死亡率低，AF，重复性手术率最高（41％）的AF，室性心动过速（VT）和室性早搏（PVC）CA数增加[58]。一个欧洲注册机构表明，冷冻消融术对女性患者同样有效，但并发症发生率更高[59]。丹麦注册机构证实，AFL消融成功率高达90％，但AF在2年内是常见的表现（13％）[60]。德国Helios注册中心显示，在21141 AF CA中，心包积液的发生率为0.9％，在低容量中心更可能发生，但仅当使用RF而不是冷冻时才出现[55]。一项对110位患者的多中心研究报告了心肌梗死后VF风暴的CA[61]。

院内死亡率（27％）和2年随访死亡率（36％）高，并且与进行CA所需的时间有关。一项对110位患者的回顾性研究表明，在心律失常性心室型心肌病患者中，复发性VT的CA效果比药物更有效，但如果同时使用心外膜和心内膜方法，则成功的可能性更大[62]。新的标测技术众所周知，复杂心律失常中CA失败的主要原因是缺乏对这种机制的了解。解决这一问题的努力仍在继续。今年，纹波测绘已成功用于持续性房颤（18个月53％vs传统的39％），房性心动过速和室速失常性右室性心肌病（ARVC）[66]。非接触测绘正在回归临床实践，一项观察性试验显示，持续性AF CA在12个月时有良好的预后（59％）[67]。STAR定位系统（图3）展示了其35例患者的可行性临床试验，这些患者显示在18个月的STAR指导下80％持续AF CA后无房颤[68]。

图3      Ai-前后视图中的星图，显示一个ESA(数字1突出显示)，映射到LA阑尾底部的前壁。从LA附体心电图上测得的全房颤周期从152ms减慢至193ms。进一步的丛集性病变在这个欧空局也间歇性组织的CS激活。双星图在倾斜的后-前视图，显示进一步的ESA(由数字2突出)映射到后-下壁。此处Bii消融，如CARTO图所示，与心内心电图相似，导致Biii- AF终止。AT被映射到二尖瓣峡部依赖颤振，并成功消融到窦性心律(无参考:这是一个原始图)。这些因素是否使它广泛应用于临床尚待观察。

能源

高功率短时RF可能使点对点AF CA更快，并且至少到目前为止还没有导致更差的结果[63]。电穿孔作为一种新型能源，在低并发症发生率下也非常有效[69]。放射疗法治疗顽固性室速是一项令人振奋的创新，在一项针对19位患者的小型前瞻性研究中显示出令人鼓舞的结果[70]。

准则和共识声明

今年已经发布了许多指南，尽管这些指南对文献很有用，但由于它们通常是由一个意图良好的写作小组而非硬性数据的共识所推动，因此必须抵制接受将其视为教条的诱惑。室性心律不齐（VA）指南的CA提示，这一次程序性电刺激可能会重新成为一种预后预测的方法，这一次是对于PVC频繁且结构性心脏病的患者，并且还建议使用ICE进行VA消融，尽管很多在没有明显损害其结果的情况下，世界不会使用ICE[71]。心律失常共识中的性别差异强调，尽管结局可能有所不同，但这不应影响女性CA的提供[72]。

室性心律失常

心律失常性心肌病

这是心律失常性心肌病（ACM）激动人心的一年。有一些主要出版物需要注意。第一个是关于心律失常性心肌病的心律协会共识文件[73]。该文件由McKenna和Towbin领导，将ACM重新定义为出现症状性和/或无症状性心律失常与某种程度的心脏功能障碍有关的疾病。这种大帐篷的方法包括经典的ARVC，最近描述过的致心律失常性左心室心肌病，以及其他亚组患者。 ACM包括结节病，恰加斯病，心肌炎和大量遗传性心肌病。这是一篇全面而挑衅的文章，需要注意。写作小组的目标之一是鼓励有心律不齐和心肌病的患者到专门的中心进行综合评估，安排基因检测，确定患者的心律不齐风险和是否需要ICD[74]。另一重要出版物是Cadrin-Tourigny等人[74]撰写的。

通过五个国际ARVC注册管理机构的共同努力，开发了一个ARVC风险计算器，以帮助估计心律失常风险并为有关ICD植入的决策提供信息（www.ARVCrisk.com）。来自北美和欧洲五个注册中心的500多名ARVC患者入选。在5年的随访中，28％的患者持续室速，猝死或接受了适当的ICD治疗。建立了估计年度心律失常风险的预测模型（图4）。

图4 心律失常性右心室发育不良/心肌病持续室性心律失常的预测。ARVC、心律失常性右心室发育不良/心肌病;inv,反演;PVC，室性早搏;右心室射血分数;VT,室性心动过速。

模型中包括的基线变量是近期晕厥，年龄，性别，非持续性室速，24小时内PVC的数量以及右心室射血分数。Chatterjee等人的最后一篇论文研究了抗Desmoglein-2抗体对ARVC的诊断价值。在12/12和25/25 ARVC队列以及7/8边缘受试者中鉴定出了针对DSG-2的抗体。在11/12和20/20对照队列中没有抗体。作者得出结论，抗DSG-2抗体是ARVC的敏感和特异性标记。在此测试可临床使用之前，需要在更多的控制人群中进行测试，包括患有心脏结节病的人群。

心脏停搏

Sondergaard等人检查了在丹麦因出院而心脏骤停的患者使用旁观者心肺复苏术的情况。超过四分之三的心脏骤停发生在居民区。在2001年至2004年期间，公共场所的旁观者心肺复苏率从36％增加到84％，而在住宅场所则从16％增加到61％。毫不奇怪，CPR使用的增加导致在公共场所逮捕的30天生存率从6％增加到25％，在住宅场所从30％增加到3％至10％。

心脏设备

在当今时代，当前关于一级预防性ICD植入的指南建议背后的证据是什么？是否可以将患者群体，背景疗法和治疗算法（尤其是在心力衰竭方面），十年前进行的基础试验推算到当前的日常临床实践中？ （图5）

图5 根据纽约心脏协会的分类，患有心血管疾病的患者的两年特定病因死亡率和非致命性血管事件。 数字和比例是绝对风险和相对风险的概念表示，并非严格基于证据。 请注意，对于纽约心脏协会第4类的患者，突发性心律失常性死亡的干预措施可能无效或无法导致有意义的寿命延长，因为患者可能会因心力衰竭加重而死亡。 CRD，与充血有关的死亡，或因心力衰竭加重而死亡； NFVE，非致命性血管事件（例如，心肌梗塞和中风；请注意，随着心力衰竭的进展，事件更有可能突然致命）。 非CVD，非心血管死亡； RSAD，可恢复的猝死性心律失常死亡； SVD，突然的血管死亡； TSAD，终末（不可治愈）突然心律失常性死亡。

根据法国-英国-瑞典-捷克CRT网络的大量分析，由于进行性心力衰竭导致的死亡仍然是大多数患者死亡的主要原因[78]。此外，越来越多的证据表明左心室（LV）重塑是导致心源性猝死（SCD）的主要驱动力或致心律失常事件，其可能通过旨在预防（甚至逆转）这些过程的方式（即神经激素阻滞和心脏再同步）减少治疗（CRT）[79]。

这些概念和发现使现有的随机临床试验证据的有效性受到质疑，该证据是当前针对心力衰竭患者一级预防ICD植入建议的基础。从概念上讲，他们还提出了一个问题，即试验是否通常应在到期日之后进行，否则将需要重新验证。然而，在另一方面，设备疗法在过去的几十年中取得了进步，包括更好的算法来检测室性心律失常和防止不充分的电击，以及诸如S-ICD和血管外（EV-）ICD等血管外系统的发展[80]。实际上，甚至完全无铅的CRT系统似乎也是可行的[81]。如果在（进行中的）大型RCT中被证明是安全有效的，这些新颖的方法将大大降低与系统相关的发病率，这可能会再次将其推向基于设备的SCD预防。确实，电击和感染不足仍然是当前ICD系统最致命的并发症，同时对生活质量，发病率和死亡率产生重大影响[82]。

此外，迫切需要更好的SCD风险预测方法，以预测左心室射血分数（LVEF）之上和之外的情况，以便更好地保护那些需要它的患者（并防止那些不需要的患者植入不必要的装置）。最近，使用心电图非侵入性危险因素（PVC，非持续性室速，晚期潜能，QTc延长，T波交替性增加，心率变异性降低）提出了一种这样的针对LVEF保留的心肌梗死患者的风险预测模型，以及异常湍流的减速能力异常）与程序性心室刺激相结合[83]。该算法产生了极佳的灵敏度和100％的阴性预测值（可以说是最重要的参数），特异性为93.8％；不利的一面是，阳性预测值仅为22％。诸如MRI之类的现代影像学方法可能在识别可能受益于ICD植入的室性心律失常风险增加的患者中进一步增加价值，在识别可能受益于ICD植入的室性心律失常风险增加的患者中进一步增值[84]。

对于诸如心律不齐的右心室心肌病（ARVC）等罕见疾病，也正在开发类似的算法[74]。如果在随机临床结果试验中被证明是阳性的话，这些概念可能会使该领域更接近冒险，不再是目前用于风险分层的LVEF（次优）标准。但是，在进行此类结果试验之前，应谨慎使用当前可用的证据和指南建议；同时，鼓励招募进行中的试验，以加快高级证据的产生，这可能会改变当前的临床实践。

心脏再同步疗法仍然是心力衰竭患者诱发反向左室重构并改善发病率和死亡率的重要治疗方式。但是，根据定义和临界值，所谓的“无反应者”的比例保持在20％至30％左右[85]。MORE-CRT MPP试验研究了从两个部位而不是一个部位刺激左室的作用，以减少无反应者的数量[86]。植入CRT后6个月的544例无反应（定义为左室收缩期容积减少<15％）的患者被随机分配接受Multipoint TM算法开启（MPP ON）或关闭（护理组标准）。尽管两组的响应者转换率没有差​​异（分别为31.8％和33.8％），但MPP组中编程为较宽电极距离的患者比采用其他载体组合的患者转换为响应者的可能性更高（45.6％） vs. 26.2％，P = 0.006）[86]。尽管有趣且生物学上合理，但鉴于阴性主要终点，这些发现必须被视为产生假设。

利益冲突：A.J.C.已从拜耳，勃林格殷格翰，第一三共和BMS /辉瑞获得个人费用和机构补助，并从Medtronic，Boston Scientific和Abbott获得了个人费用。 Lipes Lip教授是拜耳/詹森，BMS /辉瑞，美敦力，勃林格殷格翰，诺华，Verseon和Daiichi-Sankyo的顾问。拜耳，BMS /辉瑞，美敦力，勃林格殷格翰和第一三共的发言人。不直接收取任何费用。 R.S.报告来自Rhythm AI的其他收入，来自Medtronic的赠款，个人费用和非财务支持，来自Biosense Webster的赠款，个人费用和非财务支持，来自Abbott的个人费用和非财务支持，来自私人部门的个人费用和非财务支持波士顿科学，在进行研究期间； Daiichi Sankyo的个人费用和非财务支持，Boeringher Ingleheim的非财务支持，不在提交的作品之外；此外，Schilling博士还拥有专利的Rhythm AI-STAR映射。 J.S.已从Abbott，Amgen，Astra-Zeneca，Atricure，Bayer，Biosense Webster，Biotronik，Boehringer-Ingelheim，Boston Scientific，Bristol-Myers Squibb，Daiichi Sankyo，Medscape，Medtronic，Merck / MSD，诺华（Novartis）收取顾问和/或演讲者费用，辉瑞，赛诺菲-安万特，WebMD和Zoll。他报告了CorXL的所有权。 HC在提交的工作之外报告来自Abbott Medical的个人费用，来自Atricure的个人费用，来自Biosense Webster的个人费用，来自Boston Scientific的个人费用，来自Medtronic的个人费用。 J.S.通过他的机构获得了雅培，拜耳医疗保健，BiosenseWebster，Biotronik，Boston Scientific，Daiichi Sankyo和Medtronic的赠款支持。

参考文献：详见原文。