1、 诊断：金葡菌肺炎、脓毒血症、感染性荨麻疹、电解质紊乱

2、 诊断思路：患者为青年男性，因“发热4天，咳嗽、咳痰2天”入院。4天前因淋雨后出现40℃高热，伴有全身酸痛，咽痛。2天前出现咳黄白色血丝痰，伴有右胸痛和脐周阵发性绞痛。1天前出现全身起瘙痒红斑，腹痛、腹泻、呕吐症状加重，腹泻为淡黄色稀水样便，不含脓血。查体可见体温 40.3℃,脉搏 110次/分,呼吸 21次/分,血压 143/55mmHg,神清，精神欠佳，言语清晰，对答切题，查体合作。两肺呼吸音粗，右侧下肺呼吸音减低，未闻及胸膜摩擦音。HR110次／分。胸部CT可见左肺上叶尖后端、左下叶背段、下叶基底段可见密度不均匀的高密度阴影，中间可见散在的斑片状渗出物。血气分析可见Ⅰ型呼吸衰竭。血常规可见中性粒细胞及CRP明显升高，提示细菌感染。肝功可见白球比下降，心肌酶部分升高。此患者于淋雨后出现高热、咽痛症状，有明显的免疫力低下诱因，结合症状、体征、辅助检查，首先考虑咽部寄生的金葡菌吸入肺内造成肺炎，同时伴发了脓毒血症，结合发热的特点以及脉压差为88mmHg、低氧血症等等，考虑患者发生了暖休克。而患者1天出现腹泻、腹痛的症状，伴有全身起瘙痒红斑，考虑可能为感染所致的荨麻疹。此病需要与细菌性肺炎、肺结核、肺癌、肺囊肿继发感染、腹型紫癜、其他病原体感染（如伤寒、猩红热、麻疹等等）鉴别。

3、 鉴别诊断

（1） 感染性肺炎：两者在早期时CT表现相似。1、细菌性肺炎以肺炎链球菌多见，常常有口唇疱疹及铁锈色痰，这与患者不符。此外肺炎链球菌肺炎常常有肺大叶及肺段受累，且CT可见密度均匀，这与患者CT表现也不符，故排除此病。2、支原体肺炎，可出现肺部斑片状阴影，常常伴有刺激性干咳，多有外出旅行史和受凉诱因，然而一般不会出现稽留热和脓血痰，不支持此病。3、军团菌肺炎，好发于老年人群和免疫力低下者，起病凶险急骤，可有稽留热和严重腹泻、全身肌肉酸痛，CT可出现肺大叶受累表现，进一步可行军团菌抗体检查以排除此病。4、金葡菌肺炎，患者有受凉诱因，并且有咽痛症状，结合临床资料及左肺上叶尖后端、左下叶背段、下叶基底段可见密度不均匀的高密度阴影，支气管内可见脓液堵塞，中间可见散在的斑片状渗出物。考虑患者为免疫力低下继发呼吸道感染，金葡菌吸入肺内造成肺炎，且CT表现也是吸入性细菌常见的寄生部位。患者已经出现了脓血痰，此病若进一步发展可进展为急性肺脓肿，需行血培养确诊，及早期使用抗生素治疗。

（2） 肺结核：多有常年的低热、乏力、盗汗、咳嗽、咯血等结核中毒的症状，肺部多有斑片状阴影，结合患者病史不符，进一步可行痰抗酸染色寻找结核杆菌。

（3） 肺癌：多见于老年人群，此外多伴有肺门淋巴结肿大，CT可见偏心型空洞，发热一般为低热，很少出现稽留热，结合患者病史不符，故排除。

（4） 肺囊肿继发感染： 此病可有薄壁脓腔形成，可有液气平面，然而很少出现感染中毒症状，这与患者不符，可排除。

（5） 腹型紫癜 ：患者有全身起红斑症状，并有腹痛、腹泻，需鉴别过敏性紫癜，不过此病多有便血、症征分离的表现，且红斑一般无瘙痒症状，故不支持此病。

（6） 其他 ：如伤寒、斑疹伤寒、麻疹、猩红热、风湿科疾病等等都会出现高热伴红斑，不过此类疾病多有蚊虫接触史、全身各系统受累情况以及一般无瘙痒红斑症状，故排除此病。

 4、治疗：首先要进行抗感染治疗，可选用苯唑西林钠联合阿米卡星治疗。同时，要及时的给患者吸氧，补充水盐，给予组胺行抗过敏治疗。最后要进行血培养，找出病原体以针对性治疗。

患者淋雨后出现咳嗽、发热，胸部CT提示一侧肺大叶性肺炎，同时伴有腹痛、腹泻的症状，首先考虑军团菌肺炎、使用大环内酯类抗感染。完善肺泡灌洗液找军团菌，尿军团菌检测。