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[病例讨论] 甲亢与+黄疸 [精华] [病例帖]

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楼主

xxssff79

风湿科

常驻站友

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1楼

这个帖子发布于15年零145天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

患者, 女, 45岁
患者因“全身皮肤黄染20余天，黑便2天”入院，患者近20余天无明显诱因出现全身皮肤黄染，尿色深黄，伴乏力、纳差，心慌、胸闷。曾于05年8月9在我科住院治疗，诊断为“甲亢Graves病，甲亢性心脏病，右心衰，肝淤血，淤积性黄疸”。并给予护肝，退黄，降低心脏负荷等治疗后好转出院。于2天前出现黑便1次，无腹泻，无黏液脓血便，伴腹痛，呈轻微隐痛，恶心、呕吐一次，呕吐物呈咖啡渣物，无怕热多汗，心慌胸闷。今来我院进一步求诊，门诊以“甲亢性心脏病，淤血性肝硬化，上消化道出血？”收住院。
起病以来，患者精神、饮食，、睡眠欠佳，大小便如上述，体力、体重稍下降。
既往于7年前曾在我科明确诊断为“甲亢Graves病”，并给予正规抗甲亢治疗，于2004年6月复查甲功正常后停药，与2004年12月甲亢症状再发，与2005年3月在我科住院，诊断为“甲亢Graves病，甲亢性心脏病，心房纤颤，心功能代偿期”，并在我科同位素室行131碘放射治疗，治疗后甲亢症状好转，于2005年8月9日因“上腹部胀痛2周，加重1天”入院治疗，行胃镜、彩超、肝功能、胸水、甲功、乙肝两对半等检查（具体见后）后诊断为“1、甲亢Graves病，甲亢性心脏病，心房纤颤，右心衰，肝淤血，淤积性黄疸。2、慢性浅表性胃窦胃炎（1级）”，给予护肝、利尿、退黄护胃等治疗后好转出院。无药物过敏史。
查体：P80次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，神清，全身皮肤黏膜，巩膜明显黄染。浅表淋巴结未扪及明显肿大，眼球轻度突出，眼征阴性，甲状腺2度肿大，无结节及血管杂音，双肺呼吸音清，右下肺呼吸音稍弱，叩诊呈浊音。心音有力，房颤律，心率120次/分，无杂音。腹软，呈舟状腹，剑突下无压痛，脐周有轻微压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，肝区有叩痛，颈静脉轻度充盈，肝颈静脉回流征阴性。
初步诊断：1、甲亢Graves病、甲亢性心脏病、右心衰、心功能2级
2、肝淤血、淤积性黄疸
3、上消化道出血？
入院后给予护肝（甘利欣，肝泰乐，联苯双脂），退黄（中药，茵栀黄），抗感染（阿莫西林克拉维酸钾），扩管（复方丹参）等治疗。

疑点：1、黄疸的原因
2、治疗方案
3、预后

辅检结果
2005年3月辅检结果：
2005-3-8彩超提示：甲状腺弥漫性肿大——甲亢
左房右房右室大
肺动脉高压
三尖瓣重度关闭不全二尖瓣轻度关闭不全
2005-3-8心电图提示：房颤律，电轴无偏，快速房颤，不完全性右束支阻滞
2005-3-8全胸正位片提示：心影改变考虑甲亢性心脏病。
2005-3-9甲状腺动态摄碘提示：甲状腺摄碘-131率升高，高峰前移。（2小时：65.23%）、（6小时：49.92%）、（24小时：30.96%）。
2005-3-9血常规：WBC 3.2×10⒐/L RBC 5.00×10⒓/L HGB 125g/l PLT 72×10⒐/L
2005-3-9甲功全套：FT3 24.9PMOL/L FT4 77.3PMOL/L TSH 1.0uIU/mI TG-Ab 33.1% Tpo(+)
2005-3-9肝功能：总蛋白 82.2g/L 球蛋白 42.6g/L 白/球比值 0.9 总胆红素 34.5umol/L 直接胆红素 19.1umol/L 余项正常。

2005年8月辅检结果：
2005-8-10彩超提示：右房、右室、左房大
二尖瓣中度关闭不全
三尖瓣重度关闭不全
淤血肝、脾稍大、腹水、右侧胸腔积液
胆、胰腺未见异常
2005-8-10胃镜：慢性浅表性胃窦胃炎（Ⅰ级）
2005-8-11胸部P-A立位片提示：1、右侧气胸，肺压缩约5%。
2、心影重度增大，结合病史考虑为甲亢性心脏病。
3、右侧胸腔少量积液。
2005-8-14B超提示：淤血肝
右侧胸腔积液
腹腔未见异常
2005-8-10血常规： WBC 4.0×10⒐/L RBC 4.16×10⒓/L HGB 116g/L PLT 74×10⒐/L
尿常规：尿胆原：16umol/L,余项正常
大便常规无异常。
血糖 7.14mmol/l（餐后2小时）
甲功全套：FT3 6.5PMOL/L FT4 25.2PMOL/L TSH 5.3uIU/mi TM-Ab 12.5% Tpo(-)
2005-8-11电解质无异常，ESR：13mm/h 胸水常规：（李凡它实验（—），有核细胞数：0.456*109
/L，L%：78%，N：22%），胸水生化：GLU 6.47mmol/l，TP 29.1g/L，LDH 92.4U/L
肝肾功能：TCO2 22.6mmol/l ，AST 42.9U/L，ALB 34.3g/L，GLB 41.6g/I，A/G 0.8
，T BIL119.5umol/l ，D BIL 92.6umol/l,IBIL 26.9umol/l 余项正常。
2005-8-17肝功能：ALB 27.6g/l
GLB 43.8g/l A/G 0.6 TBIL 228.6umol/l DBIL 179.0umol/l IBIL 49.6umol/l 余项正常。
2005-8-18乙肝两对半正常

本次入院辅检：
2005-8-29 B超胸腔、腹腔、肝、胆、胰、脾未见异常。
2005-8-29 凝血报告单：凝血酶原时间 15.2sec，TNR值 1.14，Fbg 369.4mg/dl,APTT 23.3sec。
2005-8-29 血电解质正常。
2005-8-29 空腹血糖 7.3mmol/l, 餐后血糖8.1mmol/l肝肾功能：AST 65.2U/L，ALB 30.5g/L,GLB 46.5g/L,A/G 0.7,TBIL598.1umol/L,DBIL 440.5umol/L,IBIL 157.6umol/L,ALP 134.0U/L,TBA 99.5umol/l
CHE 1974.0U/L。余项正常。
2005-8-29 血网织红细胞：1.4%，血常规：WBC 9.8×109/L，RBC 4.03×1012/L，HGB 104g/L,
PLT 169×109/L。
2005-8-29 尿常规：胆红素 2+，尿胆原3.3umol/l 大便常规：OB （+）。
2005-8-30 免疫全套：IgM 2.58g/L,IgA 1.346g/L,IgG 6.974g/L,C3 3.51g/L,** 0.62g/L。
2005-8-30 红细胞形态：成熟红细胞轻度大小不均，部分中淡区扩大明显，余未见明显异
常。
2005-8-30 血沉：42mm/h。

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2005-08-31 22:11 浏览 : 2754 回复 : 10

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hotheart

内分泌科

铁杆站友

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2楼

从病史看，出现黄疸是在甲亢经碘131治疗甲功正常后近半年后出现，但因为甲亢病史较长，已经出现甲心，右心衰竭引起肝脏淤血，可以加重肝功异常。但从病程发展来看，原来肝功正常（转氨酶、胆红素、白蛋白及球蛋白），血沉亦正常，此次入院查肝功已经明显异常，胆红素明显上升，白球比值倒置，ALP升高，血沉升高，因为Graves病属于自身免疫疾病，故不排除合并自身免疫性肝炎引起肝损害。由于8月29日B超未提示肝淤血及胸腔积液，双下肢也无浮肿，故单纯由甲心、右心衰引起肝损害的可能性不大。所以，可进一步查自身免疫全套，有条件可行肝穿刺活检。治疗上，本人认为在充分保护胃肠粘膜情况下可静脉试用糖皮质激素，当然其它保肝及支持治疗也是必要的，甚至可考虑使用丙种球蛋白。

2005-09-01 10:56

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sciencelws

丁香园准中级站友

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3楼

本病历比较复杂,结合自己经验,谈一下自己的粗浅认识。
病例特点：1.中年女性，往有“甲亢Graves病”史7年；
2.病人“甲亢Graves病”，已经给予正规抗甲亢治疗，与2004年12月甲亢症状再发，并行同位素室行131碘放射治疗，治疗后甲亢症状好转。病人抗甲状腺药物服用时间可能较长，不知应用了哪些药物？；
3.本次以“全身皮肤黄染20余天，黑便2天”入院。曾于05年8月9住院治疗，诊断为“甲亢Graves病，甲亢性心脏病，右心衰，肝淤血，淤积性黄疸；
4.本次入院查体：P80次/分，BP90/60mmHg，神清，全身皮肤黏膜，巩膜明显黄染。眼球轻度突出，眼征阴性，甲状腺2度肿大，无结节及血管杂音。心音有力，房颤律，心率120次/分，无杂音。腹软，呈舟状腹，剑突下无压痛，脐周有轻微压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，肝区有叩痛，颈静脉轻度充盈，肝颈静脉回流征阴性；体温情况如何？
5.入院辅助检查：B超胸腔、腹腔、肝、胆、胰、脾未见异常。凝血报告单：凝血酶原时间 15.2sec，TNR值 1.14，Fbg 369.4mg/dl,APTT 23.3sec。空腹血糖 7.3mmol/l, 餐后血糖8.1mmol/l肝肾功能：AST 65.2U/L，ALB 30.5g/L,GLB 46.5g/L,A/G 0.7,TBIL598.1umol/L,DBIL 440.5umol/L,IBIL 157.6umol/L,ALP 134.0U/L,TBA 99.5umol/lCHE 1974.0U/L。血网织红细胞：1.4%，血常规：WBC 9.8×109/L，RBC 4.03×1012/L，HGB 104g/L,PLT 169×109/L。尿常规：胆红素 2+，尿胆原3.3umol/l 大便常规：OB （+）。免疫全套：IgM 2.58g/L,IgA 1.346g/L,IgG 6.974g/L,C3 3.51g/L,** 0.62g/L。红细胞形态：成熟红细胞轻度大小不均，部分中淡区扩大明显。2005-8-30 血沉：42mm/h。
6.既往辅助检查提示：2005-3-8彩超提示：甲状腺弥漫性肿大——甲亢
左房右房右室大、肺动脉高压、三尖瓣重度关闭不全二尖瓣轻度关闭不全
2005-3-8心电图提示：房颤律，电轴无偏，快速房颤，不完全性右束支阻滞
2005-3-8全胸正位片提示：心影改变考虑甲亢性心脏病。2005-3-9甲状腺动态摄碘提示：甲状腺摄碘-131率升高，高峰前移。（2小时：65.23%）、（6小时：49.92%）、（24小时：30.96%）。2005-3-9血常规：WBC 3.2×10⒐/L RBC 5.00×10⒓/L HGB 125g/l PLT 72×10⒐/L2005-3-9甲功全套：FT3 24.9PMOL/L FT4 77.3PMOL/L TSH 1.0uIU/mI TG-Ab 33.1% Tpo(+)2005-3-9肝功能：总蛋白 82.2g/L 球蛋白 42.6g/L 白/球比值 0.9 总胆红素 34.5umol/L 直接胆红素 19.1umol/L 余项正常；2005-8-10彩超提示：右房、右室、左房大、二尖瓣中度关闭不全、三尖瓣重度关闭不全、淤血肝、脾稍大、腹水、右侧胸腔积液、胆、胰腺未见异常；2005-8-14B超提示：淤血肝、右侧胸腔积液、腹腔未见异常、2005-8-10血常规： WBC 4.0×10⒐/L RBC 4.16×10⒓/L HGB 116g/L PLT 74×10⒐/L、尿常规：尿胆原：16umol/L。血糖 7.14mmol/l（餐后2小时）甲功全套：FT3 6.5PMOL/L FT4 25.2PMOL/L TSH 5.3uIU/mi TM-Ab 12.5% Tpo(-)ESR：13mm/h 胸水常规：（李凡它实验（—），有核细胞数：0.456*109/L，L%：78%，N：22%），胸水生化：GLU 6.47mmol/l，TP 29.1g/L，LDH 92.4U/L肝肾功能：TCO2 22.6mmol/l ，AST 42.9U/L，ALB 34.3g/L，GLB 41.6g/I，A/G 0.8，T BIL119.5umol/l ，D BIL 92.6umol/l,IBIL 26.9umol/l 余项正常。2005-8-17肝功能：ALB 27.6g/l
GLB 43.8g/l A/G 0.6 TBIL 228.6umol/l DBIL 179.0umol/l IBIL 49.6umol/l 余项正常。
2005-8-18乙肝两对半正常
结合以上特点考虑病人明确的诊断为：1、甲亢Graves病、甲亢性心脏病2、右心衰、心功能2级；3肝淤血、淤积性黄疸4、上消化道出血。
需考虑的诊断：1.糖尿病：病人本次入院空腹及餐后血糖均超出正常值，可复查血糖，必要时行OGTT。临床上甲亢合并糖尿病者并不少见；
2.心脏瓣膜病：病人多次行超声检查提示心脏瓣膜病变，目前人民卫生出版社第六版内科学本科教材指出，甲亢性心脏病主要指病人出现的心房纤颤，可能与长期心率过快，损伤左心室细胞对钠离子的调节功能有关。同时指出目前无明确证据表明甲状腺激素造成心肌损害。病人的心瓣膜改变于2005年3月查出，在此之前已存在多长时间不清楚，是否在确诊为甲亢之前已存在？病人心功能不全是否为瓣膜病所致。
3.缺铁性贫血：病人RBC 4.03×1012/L，HGB 104g/L,2005-8-30 红细胞形态：成熟红细胞轻度大小不均，部分中淡区扩大明显。2005-8-30 血沉：42mm/h。必要时建议行骨髓活检，既往有甲亢合并重症再生障碍性贫血患者，且多数预后不好；
4. 潜在感染：病人WBC 9.8×109/L，血沉：42mm/h体温如何，是否有潜在感染？
至于病人黄疸原因考虑可有如下原因：1.甲亢病人甲状腺激素过多，干扰物质、能力代谢，影响肝脏功能，许多甲亢患者治疗前，就有肝功能的损害。因此，主张病人用药前查肝功。本例病人多次查白蛋白下降，白球比值降低，提示肝功能不良；2.药物所致：抗甲状腺药物可引起肝功能损害，此乃其主要副作用之一；3.甲亢性心脏病、心脏瓣膜病？导致病人心功能不全，淤血性黄疸；4.自身免疫肝炎：病人免疫指标异常，胆红素升高显著，是否为自身免疫性肝炎。
治疗方面：基本同意上述治疗方案，予以对症处理。
预后：病人近期反复入院，心功能、肝功能不全，造血功能是否存在问题。预后多数不良。

2005-09-01 11:08