病例回顾

患者女性，22岁，2017年12月入院，2个月来出现餐后腹痛、恶心、呕吐、早期饱腹感、体重减轻4公斤。排便习惯正常。没有使用过非甾体抗炎药，服用奥美拉唑效果不佳。2010年6月切除1.8毫米SPITZ黑素瘤和2012年11月行左腋窝淋巴结清扫（3/22个淋巴结阳性）。从2016年11月开始，她开始接受了一线的伊皮利木单抗和纳武单抗治疗。第二周期出现了2级肝毒性未予干预；第四周期出现3级肝毒性开始加用类固醇和霉酚酸酯（2017年8月停止使用）。2017年6月，她接受了立体定向放射外科手术治疗右颞叶转移，并于2017年7月重新开始维持纳武单抗单一疗法。2017年12月，她的血液测试显示：血红蛋白正常；除钾3.4 mmol/L（正常范围（NR）3.5–5.0 mmol/L）外，尿素和电解质正常；胆红素6μmol/L、丙氨酸转氨酶13 IU/L、碱性磷酸酶50 IU/L和白蛋白31 g/L（NR 32–50）。最近的CT和MRI分期显示纳武单抗治疗14个周期后仍然有效。她做了食道胃十二指肠镜检查，胃窦如图1所示。图2显示胃窦组织病理学。十二指肠大体和组织学正常。

图1胃窦/幽门的内镜表现。胃粘膜一般为红斑，表面水肿，粘液过多，但无明显溃疡，整个胃均是如此。

图2病理组织学切片显示胃窦（×200）。胃标本由胃粘膜组成，呈致密的混合性炎症浸润。腺体减弱及表面上皮，有中性粒细胞脓肿（绿色箭头）。上皮内淋巴细胞也明显增多（红色箭头），偶尔可见淋巴聚集。在胃部的活检中没有发现专门的腺体，无肠化生、异型增生或恶性肿瘤。未见幽门螺杆菌有机体，也不表现为典型的非甾体抗炎药（NSAID）引起的胃炎。巨细胞病毒、单纯疱疹病毒和幽门螺杆菌免疫染色均为阴性。

问题

诊断是什么？如何治疗？

回答

该患者为免疫治疗相关性胃炎，在治疗开始后1年出现。检查点抑制剂免疫疗法彻底改变了转移性黑色素瘤的治疗方法，并被批准用于肾细胞癌和非小细胞肺癌。伊皮利木单抗是一种抗CTLA-4抗体，纳武单抗抑制PD-1。由此产生的免疫激活是非特异性的，导致一些描述良好的胃肠道免疫相关不良事件（irAE），包括结肠炎、肝炎和胰腺炎。

消化内科医生应意识到，免疫治疗也可以在没有十二指肠炎的情况下引起孤立性胃炎，并且不会伴随腹泻或脂肪变性。对irAE胃炎的治疗是皮质类固醇，这与传统的胃炎（其中一个原因是口服类固醇）治疗背道而驰。她的症状在开始口服40毫克泼尼松龙24小时内完全缓解。下一次去诊所时，她体重增加，饮食正常，没有疼痛和呕吐。这是孤立性免疫治疗相关性胃炎文献中的首次描述。关键的学习要点是：认识到胃炎可以发生在免疫治疗过程中，表现可以延迟；并且，与消化内科医生遇到的其他形式的胃炎不同，irAE胃炎是类固醇反应性胃炎。根据对irAE结肠炎的治疗，我们建议在2个月内停用类固醇。

参考文献

[1]Cheung, V. T. F., Fryer, E., Payne, M. J., & Brain, O. (2019). Anorexia, vomiting and weight loss in a 22-year-old woman. Gut, 68(5), 803-927.

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