很多慢性肾脏病（CKD）患者无明显临床症状而不自知。自从 KDOQI 的 CKD 临床实践指南得到全世界的广泛传播和一致认可，越来越多的临床实验室会报告评估的肾小球滤过率（eGFR），更多的临床工作者和患者意识到肾功能下降的普遍性。

肾功能下降会导致在肾脏代谢的药物在体内蓄积而更容易出现副作用和毒性。毒性包括对肾脏本身的损害和对其他系统的损害。用药安全关注最大疗效和最小毒性、最大化风险效益比。每个人都应该知晓自己的肾功能水平，并在就诊和购买药物时告诉医生和药师，协助他们决定药物的治疗方案。

临床医生给 CKD 患者提供治疗方案前要知道该患者确切的 eGFR，记录患者使用的所有处方药物、非处方药物、膳食补充剂、特殊食物。如果要新增治疗药物，需掌握新增药物的药代动力学信息、调整剂量、监测疗效和不良反应 。临床医生应尽量选择药物代谢少、半衰期短的处方药物（如格列吡嗪替代格列本脲、劳拉西泮替代地西泮）。

National Kidney Foundation 官网上列出在肾功能不全时需要调整剂量的五大类常用药物：

1. 调脂药：他汀类、贝特类调脂药物；

2. 止痛药：NSAIDs 类消炎止痛药、麻醉类止痛药；

3. 抗生素：很多抗霉菌药、抗细菌药、抗病毒药；

4. 降糖药：胰岛素和某些降糖药；

5. 胃动力药、制酸药：这类药物会导致血电解质紊乱。

临床医生在使用诊断药物时也需注意。影像科常使用的对比剂可引起对比剂肾病，在 CKD 患者中发病率明显高于普通人群，同时合并有低血压、慢性心力衰竭、糖尿病、高龄、贫血等高危因素时也会增加发病率。此外，有些肠道准备药物含高浓度镁或磷，可以通过肠道吸收引起毒性反应。

CKD 患者在药店购买非处方药物时需慎重选择。如非类固醇类消炎止痛药（NSAIDs）已明确会减少肾脏灌注而恶化肾功能。但市面药店销售的很多复方制剂（如复方退热药、复方止痛药、复方助眠药）都可能含有 NSAIDs 成分，而患者在购买时难以分清那些复杂的化学名称是否属于 NSAIDs。又如某些镁制剂、苏打水，也属于非处方药，却会影响 CKD 患者的电解质平衡。有些患者甚至不明白这些也属于药物，所以不会向医生或药师咨询能否使用。

CKD 患者在超市、保健品商店购买特殊食物、膳食补充剂时同样面临风险。这类产品的监管不如药物严格，有些东西的实际成分和标签注明的成分会不一致，会包含不安全的成分。

无论如何，患者本人应牢记自己的 eGFR 数值，使用的药物和特殊食物、膳食补充剂都需要完整记录、及时更新记录内容，接受诊治时询问相关的风险，确保对肾脏影响最小。尽量固定诊治医生和药店，以便医生和药师及早发现药物相互作用并调整。当然，坚持定期复诊并抽血检查也很重要。

药企、政府部门在研发、批准和监管上市药物时也应强调药物在 CKD 患者中使用的安全性并制定药物剂量调整的方案，减少药物毒性。

药物安全的研究迫在眉捷。特别需要评估药物代谢与治疗反应、eGFR 之间的关系来确定药物的最佳风险效益比，进一步指导药物的剂量。同时，要研究 CKD 患者群中药物相关问题的发生率情况，并量化对临床、经济、预后的影响。CKD 患者用药的安全指标和对标准的定义也需要达成统一。

总之，CKD 患者用药安全的提高有赖于医患企三方的充分重视、有效沟通，有赖于政府制定有效的公共卫生政策、主导创造性的系统研究。

作者 | JIANG YING

编辑 |  徐德宇

来源 | 肾内时间