一文读懂术后肺炎诊治流程

术后肺炎一直是外科医生关注的话题，其为外科手术后患者常见的并发症及医院感染的类型，对其诊断标准及时间的界定，标本采集及阳性结果的解读，及预防术后肺炎的基本措施进行一下精简归纳，供广大医务工作者进行参考。

01

术后肺炎是只要是术后发生且出院前的肺炎就可以诊断吗？

外科手术患者术后 30d 内发生的肺炎，肺炎诊断标准需同时满足以下三条：参照《肺炎诊断》（WS382-2012）：

1、至少行两次胸片检查（对无心、肺基础疾病，如呼吸窘迫综合症、支气管肺发育不良、肺水肿、慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭等的患者，可行一次胸片检查）。

并至少符合以下一项，如新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影、实变、和空洞形成；

2、至少符合以下一项，如发热（体温＞38℃）且无其他明确原因，外周血 WBC＞12×109/L 或＜4×109/L 和年龄 ≥ 70 岁的老年人没有其他明确原因而出现神志改变；

3、至少符合以下两项，如新出现的脓痰或痰的性状发生变化，或呼吸道分泌物增多，或需要吸痰次数增多，新出现的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快。

或原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重，肺部啰音或支气管呼吸音，气体交换情况恶化，氧需求量增加或需要机械通气支持。

查阅相关文献我们还可以看到精简的诊断标准：由中华医学会呼吸病学感染学组组织修订的《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》（2018 年版）诊断标准如下：

胸部 X 线或 CT 显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列 3 种临床症候中的 2 种或以上，可建立临床诊断：

1 、发热，体温> 38.0℃

2 、脓性气道分泌物；

3 、外周血白细胞计数> 10×109/L 或< 4×109/L。

综上所述只要符合上述诊断标准均可以定义为术后肺炎，但（WS382-2012）更具权威性，影像学诊断乃诊断之基础，地位不可动摇。

02

标本的采集只包括痰液吗？

应包括呼吸道分泌物（痰）、血液及胸腔积液。

03

分子生物学、宏基因组学那么强大，就省去基本的涂片镜检行吗？

分泌物涂片镜检革兰染色，每个高倍镜视野检出 ≥ 2% 的白细胞有微生物吞噬现象，对病原学诊断有一定的参考价值，可作为初始经验性抗感染治疗的依据。

04

何时采血培养？

采血时机要把握采血应在寒战或发热初起时进行，抗菌药物应用之前采集最佳.

05

感染相关生物标志物有哪些呢？

C 反应蛋白 (CRP) 和降钙素原（PCT) 是临床上最常用的鉴别感染与否的生物标志物。

但是其不能代替微生物学检查; 任何与感染相关的生物标志物均需要与临床表现结合，综合判断，其动态变化往往比绝对值参考价值更大。

为了提高治疗的成功率，不要因等待检测结果而延误早期经验性抗菌治疗的时机。

06

微生物为阳性结果，就一定是致病菌吗？

如果患者无与肺炎相关的临床表现及实验室依据，气道分泌物检出的细菌很可能为定植或污染。

虽然血培养对早期明确诊断、针对性选择抗菌药物有重要意义, 但即使血培养阳性，亦不能判定细菌来自于肺内，因仅 10%～ 37% 的菌血症源自肺部。

胸腔积液培养阳性有助于明确病原学诊断，标本来源于胸腔穿刺术或首次置管时结果更可靠; 而由已留置的胸管直接抽取时则需谨慎解读其结果，注意污染的可能。但是呼吸道病毒培养阳性可作为确诊病毒感染的依据。

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怎么预防术后肺炎的发生呢？

1. 床头抬高 30-45 度。无禁忌时抬高，患者不耐受或治疗+护理需要时放平。

2. 术后无禁忌时优先肠内营养

3. 至少术前 2 周开始进行围术期呼吸训练

4. 至少术前 1 个月开始戒烟

5. 至少术前 1 周开始，5 次/天（醒来、三餐后、睡前）进行口咽部细菌的去定植。

6. 尽早下床活动，无禁忌症时，术后第 2 天开始，包括坐到床旁椅子上或行走，至少每天 1 次。

7. 预防误吸

8. 术后经口喂食前评估吞咽功能

9. 加强对上腹部手术患者的术后镇痛

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