1.症状/体征：

血尿（洗肉水样、血样、血凝块）、蛋白尿（泡沫）、血红蛋白尿（茶色、酱油色）

泡沫尿：蛋白尿、尿糖、泌尿系感染

尿量、排尿困难、夜尿增多

尿频、尿急、尿痛、肾区叩痛

水肿（晨起眼睑水肿，下肢水肿）

贫血（乏力、贫血貌）

前驱呼吸道感染

伴随：颜面部红斑、关节肿痛、光过敏、口腔溃疡

2.入院化验、检查：

▶急检：血气分析、脑钠肽、血型，尿毒症注意高钾、酸中毒、肺水肿、严重贫血。

▶必要：ECG、胸部CT、肝胆脾超声、泌尿系及膀胱残余尿量测定超声

（残余尿量计算：三个数值乘积/2，>50ml处理，>100ml泌外处理；

中国成人肾脏大小：10.5~11.5cm）

▶选择：心脏超声（高血压、年龄>50岁）、眼底检查（高血压、糖尿病）

▶连查3d尿常规+红细胞相位、24h尿蛋白定量（单独1次未必准）

▶慢性肾功能不全：PTH、Ca、P；贫血系列、总铁结合力

▶肾小球肾炎：风湿三项+补体+免疫球蛋白定量+抗核抗体系列+ANCA+抗GBM

▶肾病综合征：抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R）+血尿免疫固定电泳+肾小球肾炎组套

▶尿路感染：连查3d尿常规+红细胞相位、尿细菌/结核菌/真菌培养，不查24h尿蛋白定量（不准，部分尿感有镜下血尿，少数有肉眼血尿，蛋白尿多为阴性至微量）。

  肾小球肾炎：血尿，白尿。尿RBC畸形率>70-80%提示肾小球肾炎（我院>60%即可）。

  肾病综合征：大量蛋白尿>3.5g/d，血白蛋白<30g/L，水肿，高脂血症，前2项必备。

  复杂性尿路感染因素：泌尿系结构异常，免疫低下（免疫抑制剂/糖尿病），留置导尿。

★尿常规：

（1）尿量：1000~2000ml/24h，4~6次/天，200~500ml/次。多尿>3000ml/24h，少尿<400ml/24h（17ml/h），无尿<100ml。

（2）尿比重：反映肾脏浓缩功能。等张尿：肾脏有严重损害时，尿比重一般固定在1.010左右，主要见于尿毒症。

（3）尿蛋白：定性试验阳性或定量试验>120mg/24h。

生理性蛋白尿：一般小于＜1g/24h，以中分子白蛋白为主，发生在剧烈运动后、发热、过度寒冷、高温作业等状态。

病理性蛋白尿：轻度蛋白尿：<1g/24h；中度蛋白尿：1.0~3.5g/24h；重度蛋白尿：>3.5g/24h

① 肾小球性蛋白尿：肾小球滤过膜对蛋白通透性增高，见于多种原发或继发性肾小球肾炎。特点：蛋白量较大，以白蛋白为主，或以白蛋白及比其分子量更大的蛋白为主。

② 肾小管性蛋白尿：肾小管对滤出蛋白的回吸收障碍，见于肾小管间质病变、肾盂肾炎等。特点：蛋白量较少，以低分子量的β2-微球蛋白、轻链蛋白等为主。

③ 溢出性蛋白尿：血液中某些低分子量的蛋白质异常增多，经肾小球滤出，但超过肾小管再吸收能力，见于多发性骨髓瘤、严重挤压伤（肌红蛋白尿）等。

④ 组织性及分泌性蛋白尿：肾组织破坏或肾小管分泌蛋白增多。

（4）亚硝酸盐：“+”见于泌尿系感染，多数与大肠埃希菌相关。

（5）WBC：>5个/HP，见于泌尿系炎症或生殖系统炎症。

（6）RBC：>3个/HP，见于泌尿系结石、炎症、肿瘤；尿红细胞畸形率>70-80%提示肾小球肾炎（我院>60%即可诊断）。

（7）白细胞管型提示肾盂肾炎。

 ★尿细菌培养（清洁中段尿）：

细菌≥105CFU/ml，真性菌尿，确诊尿路感染；104-105CFU/ml，可疑阳性，需复查；＜104CFU/ml，可能为污染。耻骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长，即为真性菌尿。

3.用药：

（1）降肌酐：海昆肾喜、肾康栓；保肾：百令胶囊、肾康宁

（2）继发甲旁亢：

▶机制：肾脏排磷降低→P↑→Ca↓→PTH↑（本身降磷升钙）→肾性骨病

▶甲状旁腺表达：维生素D受体、钙敏感受体

▶降磷：醋酸钙（钙低时用）、碳酸镧（钙不低时用）。注意避免过多钙沉积血管壁。

▶降PTH：①活性维生素D：罗盖全（骨化三醇）——直接作用：作用于甲状旁腺，降低PTH；间接作用：促进肠道吸收钙，反馈性抑制PTH；副作用高钙。帕立（骨化醇）——选择性作用于甲状旁腺的维生素D受体，降PTH，最小限度影响肠道对钙的吸收。②拟钙剂：盖平（西那卡塞）——激活甲状旁腺的钙受体，从而降低PTH。

（3）肾性贫血（正细胞正色素性、增生低下）：肾组织分泌EPO减少，同时与缺铁、营养不良、红细胞寿命缩短等因素有关。益比奥（EPO）、蛋白琥珀酸铁。但临床也常见EPO正常或升高。

（4）尿路感染：復安欣（磷霉素）、希福尼（头孢地尼）；银花泌炎灵、协日嘎四味汤胶囊；氟喹诺酮类、哌拉西林舒巴坦、三代头孢、碳青霉烯类；

急性肾盂肾炎的疗程一般为10~14d，急性膀胱炎的疗程为3~7d。G-杆菌为尿感最常见致病菌，主要为大肠埃希菌，少数由G+球菌引起，主要为肠球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。复杂性尿感、尿路器械检查后发生的尿感多为肠球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌所致。上尿路感染不能除外血流感染；磷霉素尿液浓度高，血液浓度低，仅用于下尿路感染。

（5）高钾处理：ECG、血气分析（酸碱平衡紊乱）、肾功、尿量

①停用一切引起高钾的药物，如ACEI、螺内酯、青霉素钾、β受体阻滞剂、化疗药、地高辛、肝素、非甾体抗炎药等。

②对抗K+心肌毒性：

☑组套：糖酸钙10ml (1支)+10%GS 10ml，以60ml/h静脉泵入，若无效（ECG），5min后可重复一次。（1~3min起效，作用持续30~60min）

注：地高辛中毒导致的高钾血症，硫酸镁2g iv bolus，避免使用钙剂。

③转移K+至细胞内：

☑组套：50%GS 60ml (3支)+10%GS 500ml+胰岛素16单位，igvtt（15~30min，持续2~4小时）重复给药

④清除K+：袢利尿剂（用于无重度肾功损害患者），血液透析（K+>6.5mmol/L）；

☑组套：NS 20ml+呋塞米40mg (2支)，q12h，iv（数小时起效）

注：肾功能不全时利尿剂效果不佳。

⑤伴代酸：

☑组套：5%碳酸氢钠溶液100ml，igvtt

注：先补钙后纠酸，NaHCO3与Ca2+不见面。

（6）纠酸：轻度1.5-3.0g/d碳酸氢钠片，中重度3~15g/d，必要时静脉（参考呼吸轮转）。

（7）高钠：饮水，补液（心衰酌情），利尿

（8）高钙：暂停钙片、开同，饮水，补液（心衰酌情），利尿

（9）低钙：根据血白蛋白校正，钙片嚼服，糖酸钙10ml+10%GS10ml静推

4.肾功能不全：

（1）慢性肾脏病（CKD）：各种原因引起的肾脏结构或功能异常≥3个月，包括出现肾脏损伤标志（白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学检查异常及影像学检查异常）或有肾移植病史，伴或不伴GFR下降；或不明原因GFR下降（<60ml/min）≥3个月。慢性肾衰竭代表CKD中GFR下降至失代偿期的那一部分群体，主要为CKD4~5期。计算eGFR：CKD-EPI公式。

（2）符合下列情况之一可诊断AKI：①48h内Scr升高≥0.3mg/dl（≥26.5umol/L）②7d内Scr较基础值升高≥50% ③尿量减少<0.5ml（kg▪h），持续≥6h。

5.肾脏替代治疗：

#腹膜透析：

①原理：

溶质的清除：弥散作用，取决于浓度梯度；

水的清除：渗透作用，取决于渗透压差，葡萄糖腹膜透析液（注意不含钾离子）。

②优点：

技术设备要求低，可在床边进行，操作简单，费用低；

血流动力学相对稳定，对残存肾功能的保护优于血透；

不需要抗凝剂。

③缺点：

腹膜感染

腹膜黏连

④连续非卧床腹膜透析（CAPD）：透析过程持续不断进行，白天交换2~4次，每次留腹4~6小时，夜间交换1次，每次留腹10~12小时。

☛问诊：腹透液（1.5% 2.5% 4.25%；2000ml 1500ml），每日留腹次数（4次），每次留腹时间（4h），夜间是否留腹（是），超滤量

☛超滤量不佳：KUB观察腹透管位置，介入调管；腹膜功能不佳，上调腹透液浓度；缩短留腹时间，吸水高峰为2h。

☛腹膜炎：腹水WBC>100*106/ml有意义，G+球菌头予头孢唑林（一代头孢）1.0g灌腹，G-杆菌予头孢他啶（三代头孢）1.0g灌腹。腹泻患者G-杆菌感染可能性大，外cuff脱出G+球菌感染可能性大。

#血液透析：

①原理：基本同腹膜透析。

②血管通路：

动静脉瘘（永久）——使静脉“动脉化”

深静脉导管（长期导管约1年、临时导管约1个月）

③血透指征：

  急诊透析指征「AEIOU」：预计内科保守治疗无效，

▶Acidosis：pH<7.2mmol/L

▶Electrolytes：K>6.5mmol/L

▶Input：摄入引起肾衰的物质如某些药物

▶Over Transfused：肺水肿

▶Uremia：尿毒症症状如顽固性恶心呕吐、脑病、心包炎、癫痫发作。

  终末期肾病：

▶非糖尿病患者eGFR<10ml/(min▪1.73m2)；

▶糖尿病患者eGFR<15ml/(min▪1.73m2)；

▶当有下列情况时，可酌情提前血透：严重并发症，经药物治疗不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。

血液透析一般每周3次，每次4~6小时。

透析患者血肌酐600~1000umol/L可接受。

年轻、准备肾移植建议腹透，老年、心功能不全建议腹透，需快速缓解心衰症状建议血透，医从性差建议血透。

HD（血透）：溶质：溶度梯度；水：渗透压【透析液不进血管】；初中物理不过多解释。——小分子和部分中分子

HF（血滤）：对流【滤液进血管】；【带教老师曾比喻过：假如你在泡澡，浴缸里的水很脏，而你又不想出来，应该怎么办？很简单，把出水口打开的同时把热水龙头打开。HF就是这样，HF的滤液好比热水龙头，但与HD的透析液不同的是滤液是要进入血管内的，因此对无菌的要求比透析液更严格一些，滤过膜好比出水口，而身体里的“脏水”即通过滤过膜排出体外啦~】——对中分子比HD有更高的清除率

HDF（血滤+血透）；——CRRT可同时做HD、HF

灌流：吸附；——可清除免疫复合物等大分子物质

6.造影剂肾病：

定义：注射造影剂后3d内血肌酐升高≥0.5mg/dl（44.2umol/L）或较基础值升高≥25%，并能排除其他病因所致的AKI。eGFR<60ml/(min▪1.73m2)属于CIN高危者，造影后连查3d肾功。

7.膳食：

（1）蛋白质：AKI、CDK 1~2期者摄入0.8~1.0g（kg▪d）；CKD3期以上者摄入0.6~0.8g（kg▪d），可同时补充α-酮酸抑制剂（开同）；肾脏替代治疗者酌情增加1.0~1.2g（kg▪d)；不主张高蛋白饮食，会增加肾脏负担。造影前后充分水化。

8.处置：

（1）头晕：血压，血糖，血红蛋白，神经系统查体，耳石症

（2）抽搐：脑血管病，离子紊乱，药物（左卡尼汀、喹诺酮、β-内酰胺酶抑制剂等）

（3）胸痛：主要排除ACS、PE、主动脉夹层，还需注意反流性食管炎、带状疱疹、气胸

（4）判断血容量：红细胞比容、尿比重

9.冷球蛋白血症：

（1）血浆=血清+凝血因子

（2）冷沉淀：冰冻血浆在4℃解冻后的不溶性沉淀物（富含纤维蛋白原、VIII因子、vWF）。

（3）冷球蛋白定性实验：全血在37℃离心得到血清（不加抗凝剂）后，将血清在4℃离心看有无沉淀，以及冷沉淀/血清的百分比。

（4）血管炎