• 论坛首页
  • 我的丁香客
  • 找人
    查找好友
  • 更多
    丁香园
    丁香通
    丁香人才
    丁香会议
    丁香搜索
    丁香医生
    丁香无线
    丁香导航
    丁当铺
    文献求助
    医药数据库
    丁香诊所
    来问医生
登录 注册

规培

关注今日:18 | 主题:343049
论坛首页  >  规培天地   >  规培日志
  • 发帖
    每发1个新帖
    可以获得0.5个丁当奖励
  • 回帖

分享到:

  • 微信

    微信扫一扫

  • 微博
  • 丁香客
  • 复制网址

规培笔记:肾内科

  • 只看楼主
  • 页码直达:
  • 直达末页
楼主 胖达666
胖达666
科室保密
常驻站友

  • 3
    积分
  • 1263
    得票
  • 241
    丁当
  • +1 积分
  • 1楼

1.症状/体征:

血尿(洗肉水样、血样、血凝块)、蛋白尿(泡沫)、血红蛋白尿(茶色、酱油色)

泡沫尿:蛋白尿、尿糖、泌尿系感染

尿量、排尿困难、夜尿增多

尿频、尿急、尿痛、肾区叩痛

水肿(晨起眼睑水肿,下肢水肿)

贫血(乏力、贫血貌)

前驱呼吸道感染

伴随:颜面部红斑、关节肿痛、光过敏、口腔溃疡

2.入院化验、检查:

▶急检:血气分析、脑钠肽、血型,尿毒症注意高钾、酸中毒、肺水肿、严重贫血。

▶必要:ECG、胸部CT、肝胆脾超声、泌尿系及膀胱残余尿量测定超声

(残余尿量计算:三个数值乘积/2,>50ml处理,>100ml泌外处理;

中国成人肾脏大小:10.5~11.5cm)

▶选择:心脏超声(高血压、年龄>50岁)、眼底检查(高血压、糖尿病)

▶连查3d尿常规+红细胞相位、24h尿蛋白定量(单独1次未必准)

▶慢性肾功能不全:PTH、Ca、P;贫血系列、总铁结合力

▶肾小球肾炎:风湿三项+补体+免疫球蛋白定量+抗核抗体系列+ANCA+抗GBM

▶肾病综合征:抗磷脂酶A2受体抗体(PLA2R)+血尿免疫固定电泳+肾小球肾炎组套

▶尿路感染:连查3d尿常规+红细胞相位、尿细菌/结核菌/真菌培养,不查24h尿蛋白定量(不准,部分尿感有镜下血尿,少数有肉眼血尿,蛋白尿多为阴性至微量)。

  肾小球肾炎:血尿,白尿。尿RBC畸形率>70-80%提示肾小球肾炎(我院>60%即可)。

  肾病综合征:大量蛋白尿>3.5g/d,血白蛋白<30g/L,水肿,高脂血症,前2项必备。

  复杂性尿路感染因素:泌尿系结构异常,免疫低下(免疫抑制剂/糖尿病),留置导尿。

★尿常规:

(1)尿量:1000~2000ml/24h,4~6次/天,200~500ml/次。多尿>3000ml/24h,少尿<400ml/24h(17ml/h),无尿<100ml。

(2)尿比重:反映肾脏浓缩功能。等张尿:肾脏有严重损害时,尿比重一般固定在1.010左右,主要见于尿毒症。

(3)尿蛋白:定性试验阳性或定量试验>120mg/24h。

生理性蛋白尿:一般小于<1g/24h,以中分子白蛋白为主,发生在剧烈运动后、发热、过度寒冷、高温作业等状态。

病理性蛋白尿:轻度蛋白尿:<1g/24h;中度蛋白尿:1.0~3.5g/24h;重度蛋白尿:>3.5g/24h

① 肾小球性蛋白尿:肾小球滤过膜对蛋白通透性增高,见于多种原发或继发性肾小球肾炎。特点:蛋白量较大,以白蛋白为主,或以白蛋白及比其分子量更大的蛋白为主。

② 肾小管性蛋白尿:肾小管对滤出蛋白的回吸收障碍,见于肾小管间质病变、肾盂肾炎等。特点:蛋白量较少,以低分子量的β2-微球蛋白、轻链蛋白等为主。

③ 溢出性蛋白尿:血液中某些低分子量的蛋白质异常增多,经肾小球滤出,但超过肾小管再吸收能力,见于多发性骨髓瘤、严重挤压伤(肌红蛋白尿)等。

④ 组织性及分泌性蛋白尿:肾组织破坏或肾小管分泌蛋白增多。

(4)亚硝酸盐:“+”见于泌尿系感染,多数与大肠埃希菌相关。

(5)WBC:>5个/HP,见于泌尿系炎症或生殖系统炎症。

(6)RBC:>3个/HP,见于泌尿系结石、炎症、肿瘤;尿红细胞畸形率>70-80%提示肾小球肾炎(我院>60%即可诊断)。

(7)白细胞管型提示肾盂肾炎。

 ★尿细菌培养(清洁中段尿):

细菌≥105CFU/ml,真性菌尿,确诊尿路感染;104-105CFU/ml,可疑阳性,需复查;<104CFU/ml,可能为污染。耻骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长,即为真性菌尿。

3.用药:

(1)降肌酐:海昆肾喜、肾康栓;保肾:百令胶囊、肾康宁

(2)继发甲旁亢:

▶机制:肾脏排磷降低→P↑→Ca↓→PTH↑(本身降磷升钙)→肾性骨病

▶甲状旁腺表达:维生素D受体、钙敏感受体

▶降磷:醋酸钙(钙低时用)、碳酸镧(钙不低时用)。注意避免过多钙沉积血管壁。

▶降PTH:①活性维生素D:罗盖全(骨化三醇)——直接作用:作用于甲状旁腺,降低PTH;间接作用:促进肠道吸收钙,反馈性抑制PTH;副作用高钙。帕立(骨化醇)——选择性作用于甲状旁腺的维生素D受体,降PTH,最小限度影响肠道对钙的吸收。②拟钙剂:盖平(西那卡塞)——激活甲状旁腺的钙受体,从而降低PTH。

(3)肾性贫血(正细胞正色素性、增生低下):肾组织分泌EPO减少,同时与缺铁、营养不良、红细胞寿命缩短等因素有关。益比奥(EPO)、蛋白琥珀酸铁。但临床也常见EPO正常或升高。

(4)尿路感染:復安欣(磷霉素)、希福尼(头孢地尼);银花泌炎灵、协日嘎四味汤胶囊;氟喹诺酮类、哌拉西林舒巴坦、三代头孢、碳青霉烯类;

急性肾盂肾炎的疗程一般为10~14d,急性膀胱炎的疗程为3~7d。G-杆菌为尿感最常见致病菌,主要为大肠埃希菌,少数由G+球菌引起,主要为肠球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。复杂性尿感、尿路器械检查后发生的尿感多为肠球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌所致。上尿路感染不能除外血流感染;磷霉素尿液浓度高,血液浓度低,仅用于下尿路感染。

(5)高钾处理:ECG、血气分析(酸碱平衡紊乱)、肾功、尿量

①停用一切引起高钾的药物,如ACEI、螺内酯、青霉素钾、β受体阻滞剂、化疗药、地高辛、肝素、非甾体抗炎药等。

②对抗K+心肌毒性:

☑组套:糖酸钙10ml (1支)+10%GS 10ml,以60ml/h静脉泵入,若无效(ECG),5min后可重复一次。(1~3min起效,作用持续30~60min)

注:地高辛中毒导致的高钾血症,硫酸镁2g iv bolus,避免使用钙剂。

③转移K+至细胞内:

☑组套:50%GS 60ml (3支)+10%GS 500ml+胰岛素16单位,igvtt(15~30min,持续2~4小时)重复给药

④清除K+:袢利尿剂(用于无重度肾功损害患者),血液透析(K+>6.5mmol/L);

☑组套:NS 20ml+呋塞米40mg (2支),q12h,iv(数小时起效)

注:肾功能不全时利尿剂效果不佳。

⑤伴代酸:

☑组套:5%碳酸氢钠溶液100ml,igvtt

注:先补钙后纠酸,NaHCO3与Ca2+不见面。

(6)纠酸:轻度1.5-3.0g/d碳酸氢钠片,中重度3~15g/d,必要时静脉(参考呼吸轮转)。

(7)高钠:饮水,补液(心衰酌情),利尿

(8)高钙:暂停钙片、开同,饮水,补液(心衰酌情),利尿

(9)低钙:根据血白蛋白校正,钙片嚼服,糖酸钙10ml+10%GS10ml静推

4.肾功能不全:

(1)慢性肾脏病(CKD):各种原因引起的肾脏结构或功能异常≥3个月,包括出现肾脏损伤标志(白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学检查异常及影像学检查异常)或有肾移植病史,伴或不伴GFR下降;或不明原因GFR下降(<60ml/min)≥3个月。慢性肾衰竭代表CKD中GFR下降至失代偿期的那一部分群体,主要为CKD4~5期。计算eGFR:CKD-EPI公式。


(2)符合下列情况之一可诊断AKI:①48h内Scr升高≥0.3mg/dl(≥26.5umol/L)②7d内Scr较基础值升高≥50% ③尿量减少<0.5ml(kg▪h),持续≥6h。

5.肾脏替代治疗:

#腹膜透析:

①原理:

溶质的清除:弥散作用,取决于浓度梯度;

水的清除:渗透作用,取决于渗透压差,葡萄糖腹膜透析液(注意不含钾离子)。

②优点:

技术设备要求低,可在床边进行,操作简单,费用低;

血流动力学相对稳定,对残存肾功能的保护优于血透;

不需要抗凝剂。

③缺点:

腹膜感染

腹膜黏连

④连续非卧床腹膜透析(CAPD):透析过程持续不断进行,白天交换2~4次,每次留腹4~6小时,夜间交换1次,每次留腹10~12小时。

☛问诊:腹透液(1.5% 2.5% 4.25%;2000ml 1500ml),每日留腹次数(4次),每次留腹时间(4h),夜间是否留腹(是),超滤量

☛超滤量不佳:KUB观察腹透管位置,介入调管;腹膜功能不佳,上调腹透液浓度;缩短留腹时间,吸水高峰为2h。

☛腹膜炎:腹水WBC>100*106/ml有意义,G+球菌头予头孢唑林(一代头孢)1.0g灌腹,G-杆菌予头孢他啶(三代头孢)1.0g灌腹。腹泻患者G-杆菌感染可能性大,外cuff脱出G+球菌感染可能性大。

#血液透析:

①原理:基本同腹膜透析。

②血管通路:

动静脉瘘(永久)——使静脉“动脉化”

深静脉导管(长期导管约1年、临时导管约1个月)

③血透指征:

  急诊透析指征「AEIOU」:预计内科保守治疗无效,

▶Acidosis:pH<7.2mmol/L

▶Electrolytes:K>6.5mmol/L

▶Input:摄入引起肾衰的物质如某些药物

▶Over Transfused:肺水肿

▶Uremia:尿毒症症状如顽固性恶心呕吐、脑病、心包炎、癫痫发作。

  终末期肾病:

▶非糖尿病患者eGFR<10ml/(min▪1.73m2);

▶糖尿病患者eGFR<15ml/(min▪1.73m2);

▶当有下列情况时,可酌情提前血透:严重并发症,经药物治疗不能有效控制者,如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压;高钾血症;代谢性酸中毒;高磷血症;贫血;体重明显下降和营养状态恶化,尤其是伴有恶心、呕吐等。

血液透析一般每周3次,每次4~6小时。

透析患者血肌酐600~1000umol/L可接受。

年轻、准备肾移植建议腹透,老年、心功能不全建议腹透,需快速缓解心衰症状建议血透,医从性差建议血透。

HD(血透):溶质:溶度梯度;水:渗透压【透析液不进血管】;初中物理不过多解释。——小分子和部分中分子

HF(血滤):对流【滤液进血管】;【带教老师曾比喻过:假如你在泡澡,浴缸里的水很脏,而你又不想出来,应该怎么办?很简单,把出水口打开的同时把热水龙头打开。HF就是这样,HF的滤液好比热水龙头,但与HD的透析液不同的是滤液是要进入血管内的,因此对无菌的要求比透析液更严格一些,滤过膜好比出水口,而身体里的“脏水”即通过滤过膜排出体外啦~】——对中分子比HD有更高的清除率

HDF(血滤+血透);——CRRT可同时做HD、HF

灌流:吸附;——可清除免疫复合物等大分子物质


6.造影剂肾病:

定义:注射造影剂后3d内血肌酐升高≥0.5mg/dl(44.2umol/L)或较基础值升高≥25%,并能排除其他病因所致的AKI。eGFR<60ml/(min▪1.73m2)属于CIN高危者,造影后连查3d肾功。

7.膳食:

(1)蛋白质:AKI、CDK 1~2期者摄入0.8~1.0g(kg▪d);CKD3期以上者摄入0.6~0.8g(kg▪d),可同时补充α-酮酸抑制剂(开同);肾脏替代治疗者酌情增加1.0~1.2g(kg▪d);不主张高蛋白饮食,会增加肾脏负担。造影前后充分水化。

8.处置:

(1)头晕:血压,血糖,血红蛋白,神经系统查体,耳石症

(2)抽搐:脑血管病,离子紊乱,药物(左卡尼汀、喹诺酮、β-内酰胺酶抑制剂等)

(3)胸痛:主要排除ACS、PE、主动脉夹层,还需注意反流性食管炎、带状疱疹、气胸

(4)判断血容量:红细胞比容、尿比重

9.冷球蛋白血症:

(1)血浆=血清+凝血因子

(2)冷沉淀:冰冻血浆在4℃解冻后的不溶性沉淀物(富含纤维蛋白原、VIII因子、vWF)。

(3)冷球蛋白定性实验:全血在37℃离心得到血清(不加抗凝剂)后,将血清在4℃离心看有无沉淀,以及冷沉淀/血清的百分比。

(4)血管炎

版主佛度有缘人留言:

感谢分享,加分鼓励!


  • 邀请讨论
  • 不知道邀请谁?试试他们

    换一换
2019-12-17 19:05 来自 Android客户端 浏览 : 8815 回复 : 10
  • 投票 100
  • 收藏 680
  • 打赏 2
  • 引用
  • 分享
    • 微信扫一扫

    • 新浪微博
    • 丁香客
    • 复制网址
  • 举报
    • 广告宣传推广
    • 政治敏感、违法虚假信息
    • 恶意灌水、重复发帖
    • 违规侵权、站友争执
    • 附件异常、链接失效
    • 其他
佛度有缘人 编辑于 2019-12-18 06:13
  • • 首张“新冠患者分子全景图”
1021jmx
1021jmx
肿瘤内科
入门站友

  • 0
    积分
  • 24
    得票
  • 179
    丁当
  • 2楼

学习了,很好

2019-12-23 14:14 来自 iPhone/iPad客户端
  • 投票
  • 收藏
  • 打赏
  • 引用
  • 分享
    • 微信扫一扫

    • 新浪微博
    • 丁香客
    • 复制网址
  • 举报
    • 广告宣传推广
    • 政治敏感、违法虚假信息
    • 恶意灌水、重复发帖
    • 违规侵权、站友争执
    • 附件异常、链接失效
    • 其他
  • • 首张“新冠患者分子全景图”
hobbitbaby
hobbitbaby
内科
入门站友

  • 0
    积分
  • 2
    得票
  • 483
    丁当
  • 3楼
楼主写的超好
2019-12-27 11:52 来自 Android客户端
  • 投票 2
  • 收藏
  • 打赏
  • 引用
  • 分享
    • 微信扫一扫

    • 新浪微博
    • 丁香客
    • 复制网址
  • 举报
    • 广告宣传推广
    • 政治敏感、违法虚假信息
    • 恶意灌水、重复发帖
    • 违规侵权、站友争执
    • 附件异常、链接失效
    • 其他
  • • 临床要不要去做超声,超声科待遇怎么样?
追随内心做自己
追随内心做自己
肿瘤科
入门站友

  • 0
    积分
  • 16
    得票
  • 276
    丁当
  • 4楼

超棒的,向楼主学习!

2020-05-12 22:09
  • 投票 2
  • 收藏
  • 打赏
  • 引用
  • 分享
    • 微信扫一扫

    • 新浪微博
    • 丁香客
    • 复制网址
  • 举报
    • 广告宣传推广
    • 政治敏感、违法虚假信息
    • 恶意灌水、重复发帖
    • 违规侵权、站友争执
    • 附件异常、链接失效
    • 其他
  • • 浙一咋了??爆炸了???

关闭提示

需要2个丁当

丁香园旗下网站

  • 丁香园
  • 用药助手
  • 丁香通
  • 文献求助
  • 丁香人才
  • 丁香医生
  • 丁香导航
  • 丁香会议
  • 手机丁香园
  • 医药数据库

关于丁香园

  • 关于我们
  • 丁香园标志
  • 友情链接
  • 联系我们
  • 加盟丁香园
  • 版权声明
  • 资格证书

官方链接

  • 丁香志
  • 丁香园新浪微博
引用回复