过命情

患者入院时脓毒症休克，5小时无尿（尿管），患者烦躁，瞳孔大小约2mm，对光反射灵敏，病理征阴性，脑膜刺激征不明显。经临床决策，给予CRRT，选择全身肝素抗凝，抢救成功，事实胜于雄辩，指南有时是神马？？

经积极抢救1周后，病情稳定，如病人意识恢复后。临床救治非常成功，个案病例，经验十分宝贵，可以推广吗？

@急诊儿郎人老师自述病情稳定后，完善颅脑CT，患者有蛛网膜下腔出血，这个挺吓人的，一不小心要坏菜。

大家都清楚，脓毒症患者凝血功能明显是障碍的，处于低凝状态，有老师提及无肝素抗凝，可能是目前适用的一种方式。但为了延长管道及滤器使用时间，有没有更好的抗凝方式呢？

临床工作中，我们大多选择局部枸橼酸体外抗凝（RCA）的方式，可以达到治疗目标，且不增加全身出血风险。

治疗过程中4%枸橼酸溶液自滤器前或动脉端泵入，开始滴注速度为血流速度的1.2~1.5倍，10%葡萄糖酸钙从静脉端补充，开始泵速为枸橼酸滴速的8%~10%，每2~3h监测滤器后以及外周血的血气分析的离子钙浓度，再调整各自的速度，控制滤器后血清【iCa++】0.25~0.35 mmol/L，外周血的血清【iCa++】1.0~1.2mmol/L，要求滤器后枸橼酸浓度达2~4mmol/L。

应用RCA体外循环中APTT较治疗前明显延长，达到有效抗凝作用，患者体内APTT无明显变化，对血小板计数、全身凝血功能影响小；RCA的生物相容性优于肝素抗凝，抑制黏附因子的表达，Hofbauer等用电镜观察发现，RCA 时透析膜上的细胞黏附和血栓形成明显少于普通肝素和低分子肝素抗凝。

RCA患者注意钙代谢紊乱、高钠血症及代谢性碱中毒等并发症。这是一项较为复杂的技术，需临床积累经验。

与肝素相比，局部枸橼酸抗凝不会出现肝素相关的血小板降低，其体外抗凝效果好、出血并发症少，是一种较为理想的抗凝方式，可以保证血液滤过治疗的顺利进行，并且可应用于高危出血患者的血液滤过治疗。当然也有相对禁忌症，需根据病情随时调整。