慢性腹痛在儿童和青少年中很常见，有调查表明，见于19%的儿童。慢性腹痛虽常见，但较难诊断。高年资医生也会担心漏诊隐匿的基础疾病。在一项对诊浙为功能性腹痛且确诊医生从未听说过前皮神经卡压综合征的病例研究中，前皮神经卡压综合征的最终确诊率为3.6%。此外，在另一项研究中，在95名青少年中，有12例被诊断为慢性腹痛，7例慢性腹痛患者通过腹直肌鞘阻滞得到明显缓解，6例正确诊断的患者基本治愈，提示神经阻滞干预在腹壁痛的治疗方面是有效的。但在这个病例中，被原先诊断为功能性腹痛的患儿，医生进行神经阻滞干预治疗，但依据并未明确说明，这是我想了解的问题。

病例介绍

患儿，女，18岁，有焦虑和抑郁病史，用艾司西酞普兰和安非他酮进行治疗。因慢性腹痛5个月来肯尼迪克里格疼痛康复中心就诊。疼痛没有任何刺激性诱发因素，除疼痛外，也没有其他相关症状，没有麻木或刺痛。根据视觉模拟量表，日均疼痛评分为3/10，间歇性加重，最高评分6/10，疼痛最轻时，评分是2/10，但从未完全缓解。压力、焦虑和体力活动加剧疼痛。来诊前，疼痛治疗药物为非处方药物（对乙酰氨基酚和布洛芬)。治疗小组包括一位进行按摩的骨科医生、一位针灸师和一位通过生物反馈、冥想和其他认知行为途径进行治疗的心理医生。在就诊前，完善各项检查，包括腹部和盆腔超声、CT、腹部磁共振成像和磁共振血管造影，以及内窥镜检查，结果都正常。体格检查发现脐右侧有压痛。当时，维持功能性腹痛的原诊断，并提醒患者在疼痛加重时进行随访。

3个月后，患者复诊，疼痛加剧，导致行走困难，严重影响上学。疼痛科医生决定进行单侧横腹平面阻滞。在手术前，标记最大疼痛点。患者在6个小时内禁食水，然后被送到手术室，该手术室配备美国麻醉师协会的常规监护仪。用咪唑安定（2mg）和异丙酚（200μg/kg/min）诱导麻醉。麻醉诱导后，常规进行右侧腹部无菌准备。在超声引导下，用5%葡萄糖进行水切割，将一根4英寸20G的针头推进并确定合适的针位，在腹部内斜肌和横肌之间注射15ml 0.2%罗哌卡因和75μg可乐定。然后，再次超声引导，在最大疼痛部位进行触发点注射5 ml 0.2%罗哌卡因和25μg可乐定。患者对手术耐受良好，没有任何并发症，被送往麻醉苏醒室，并于当天晚些时候出院回家。术前疼痛为5/10，术后疼痛为0/10。

该患者在神经阻滞后3周在门诊随访，并报告已经2周没有疼痛，但偶尔确因过度活动而略感疼痛，但在没有干预的情况下，疼痛很快消失。患者已经随访一年多，在少数情况下疼痛会复发，但疼痛短暂，并随着休息而缓解。患者不需要任何进一步的介入治疗，恢复了正常的生活。

病例述评

腹壁疼痛是慢性腹痛的常见病因。慢性腹壁痛的病因多样，主要的有如下4类：前皮神经卡压、腹壁肌筋膜痛、滑脱性肋骨综合征和胸神经根病。前皮神经卡压常见，发病原理是胸腹壁或腰背部的局布炎症、水肿、纤维化、黏连等将胸7-12感觉神经的前皮分支卡压住引起疼痛，体位变化诱发和加重疼痛是其特点，如同腕管综合征、网球肘；腹壁肌筋膜痛则是腹壁肌筋膜炎症等自身病变引起，也很常见，有明确的压痛点；滑脱性肋骨综合征是下胸部及上腹部疼痛的少见原因，又名卡搭响肋、肋间综合征、创伤性肋间神经炎等，发病与第8、9、10前肋软骨间关节异常活动致使某一肋骨滑脱有关，典型表现是在身体转动时出现上腹部针刺样疼痛和“卡搭”响，手弯成钩形向前方牵拉肋缘而发生疼痛；胸神经根病因背部或脊柱疾病、糖尿病、疱疹病毒感染等引起，当支配腹部的胸7-12神经根受累及时就会出现，腹部带状疱诊便是其中的典型代表。

前皮神经卡压综合征患者最大压痛区通常位于腹直肌外侧缘。功能性腹痛通常定位不良或定位于脐周，如果前皮神经卡压综合征直肌鞘外侧缘的疼痛与脐周疼痛混淆，则可能引起诊断困难。有几种方法可以区分腹壁痛和内脏痛。Carnett检查是一种简单、有用的区分腹壁疼痛和腹内疼痛的临床查体方法。要点为:对于腹部有压痛者,用此试验确定最痛的压痛点。请患者交叉手臂坐着并倾身向前,此时再触诊疼痛部位,压痛增加为阳性。结果判定:阳性为腹壁触痛,非内脏痛。

另外，出现下列几项提示腹壁痛，出现项目越多可能越大。

1，腹痛与进食、排便关系不是很明显；

2，疼痛部位能用指尖指明；

3，害怕疼痛部位受触碰，有意推开欲检查者之手（hover sign)；

4，有明确的压痛点，甚至被压中痛点时会痛得尖叫或跳起来（jump sign）；

5，疼痛与运动体位有关：

a,呼吸时疼痛出现、闭气疼痛消失；

b,或者双手抱头后仰疼痛加剧、前屈缓解；

c,或身体转动上腹部针刺样疼痛和“卡搭”响；

d,或者指尖紧压痛点做吸气腹鼓呼气松腹动作时出现鼓腹疼痛加剧而松腹减轻现象（Carnett’s sign），相反，若鼓腹减轻而松腹加重则提示痛源于腹腔内脏器；

e,手弯成钩形向前方牵拉肋缘而发生疼痛。

在区分腹壁与腹内疼痛之后，再进行腹壁疼痛的病因鉴别。

治疗上，成人的前皮神经卡压综合征通常是在触发点注射局部麻醉剂，或联合糖皮质激素。触发点注射在成人可能是一个非常有效的治疗选择，因为他们可以比儿童和青少年更准确指定位置。即使通过详细问病史和体格检查，在年幼的儿童中可能仍无法定位。因此，一些人认为触发点注射与更广泛的阻滞（如腹直肌鞘阻滞）相结合更为合适。此外，由于存在解剖变异，在某些患者中，前皮神经不在直肌鞘内而是在直肌鞘前，这也给临床治疗带来麻烦。

在所报告的患者中，通过触发点注射和神经阻滞来减轻疼痛取得疗效的文献报道不同。在一项研究中，85名接受直肌鞘阻滞治疗前皮神经卡压综合征的儿童中，15%的患者在单次局部麻醉下获得长期成功，另外22%的患者在联合使用类固醇的情况下获得成功。其中1例单次阻滞缓解，2例多次阻滞，均采用局部麻醉加类固醇治疗。