超滤、目标体重错误以及渗透压下降 — 透析中低血压通常在超滤速率(即，去除液体的速率)较高时发生。这种情况下，血管内容量不足超过了血流动力学代偿机制可维持的血压水平，从而引起低血压。如果超滤(从血管内)去除液体的速率显著快于间质间隙液体补充血管内间隙的速率，则可能发生血管内容量不足。

为了在规定的透析疗程中(通常为3-5小时)达到既定的目标体重(常被称为“干体重”，该术语定义不明确且尚有争议)，可能会进行快速超滤。透析间期体重增加较多的患者中这种原因导致的透析中低血压尤为常见[19,20]。

即使透析间期体重增加不多，也可能会进行过度超滤，以试图实现规定的不适当低目标体重。这通常由液体状态判断不准确引起[21]。

血液透析期间血浆渗透压急剧下降也可能促发血管内容量不足。血浆渗透压降低导致细胞外液体进入细胞内，从而使细胞外容量降低(图 3)。一项研究发现，所计算的透析前血清渗透压更高会使发生透析中低血压的风险增加，前者主要由尿素或葡萄糖增加引起，而非由钠增加引起[22]。(参见“急性肾损伤的肾脏替代疗法(透析)：新陈代谢及血流动力学注意事项”)

自主神经功能障碍 — 在接受维持性透析的患者中，50%以上存在自主神经功能障碍[23]。长期存在糖尿病的患者发生自主神经病变的风险特别高[23]。

自主神经功能障碍会损害机体产生充分的交感反应来维持超滤期间体循环血压的能力。在正常情况下(即健康个体)，血容量下降会导致血压下降、压力感受器激活，继而使传出交感神经活动增加[24]。随后全身血管阻力和心输出量增加，以尽量减少血压下降。

存在自主神经功能障碍的患者中，这些稳态反应无法适当发生[25-29]。阻止稳态反应的机制包括：

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α-肾上腺素能受体下调，可减少对内源性儿茶酚胺的血流动力学反应[27]。

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超滤期间出现交感神经系统活动减少以及副交感神经系统活动增加的反常现象[28,29]。

心脏储备减少 — 有心力衰竭、心脏扩大或缺血性心脏病既往史的患者发生透析中低血压的风险大幅升高[30]。在血流动力学不稳定的情况下，这些疾病可导致左心室功能状态不佳以及心脏储备减少。一项研究表明了心脏储备减少的作用，该研究纳入了18例透析期间不稳定的患者和18例透析期间稳定的患者，对其进行了多巴酚丁胺负荷超声心动图检查[31]。两组患者的基线心脏指数相近。然而，在透析期间有低血压倾向的患者中，通过给予多巴酚丁胺后心脏指数增加测定的心脏储备明显减少。另一项研究表明，在血液透析起初30分钟内心脏指数较低且血管外周阻力增加的患者有发生透析中低血压的倾向[32]。(参见“终末期肾病患者的心肌功能不全”)

临床表现

虽然低血压患者偶尔没有症状，但通常会出现头晕目眩、肌肉痉挛、恶心、呕吐和呼吸困难。检测到血压下降前可能观察到迷走神经症状，包括打呵欠、叹息和声音嘶哑[3]。

紧急处理

透析中低血压的紧急处理包括：

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应降低超滤速率或停止超滤，取决于低血压的严重程度。

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让患者采取头低脚高仰卧位，即仰卧平躺，脚高于头15-30度。

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应补充血管内容量。我们会快速静脉给予250-500mL液体。静脉补液可有效恢复血压[33,34]。目前尚不明确最佳补充液体。常用的补充液体包括等张盐水、高渗葡萄糖溶液、5%葡萄糖溶液或白蛋白溶液。由于等张盐水有效且广泛可用，所以大多数临床医生将等张盐水作为低血压的一线治疗[33,35]。一项随机对照试验表明，等张盐水和白蛋白恢复血压的效果相当[33]，但一项小型试验表明，高渗葡萄糖(20%)溶液对血容量的作用可能最显著[34]。

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应给予患者氧疗。有证据表明，透析中血氧饱和度及其变异性与透析中低血压有关[36,37]。中心静脉氧饱和度降低最可能表明心输出量减少(图 4)。

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对于采取上述措施后仍然持续存在低血压的患者，应评估其是否有潜在严重原因的证据。该评估主要包括体格检查，包括心肺听诊、腹部触诊以及检查是否有证据表明血液透析通路存在感染[3,38]。应进行心电图检查。需特别注意的疾病包括隐匿性脓毒症、先前未发现的心脏和/或心包疾病以及胃肠道出血[38]。

透析中低血压的罕见严重病因包括溶血、对透析器起反应或空气栓塞。多例患者同时出现症状提示可能发生溶血，偶尔情况下静脉回路中的血液呈葡萄酒样外观也提示该情况(参见“血液透析期间的急性并发症”，关于‘溶血’一节)。空气栓塞可能伴有独特的临床表现，包括特征性心音。(参见“空气栓塞”，关于‘临床表现’一节)

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重新评估目标体重–我们会重新评估预定的目标体重。通常采用试错法(探索法)来经验性确定最合适的目标体重。采用试错法将目标体重设置为刚刚超过发生无法忍受的症状(如，绞痛、恶心和呕吐)或低血压的体重。对于一些患者，通过增加目标体重可预防以后发生透析中低血压。很多患者的目标体重都是高度可变的，且可随同时发生的其他疾病(如，腹泻或感染)而波动。

为了更客观地估计目标体重，人们还评估了临床尝试法之外的多种其他方法[19,39-42]。包括血容量监测、下腔静脉超声评估、利钠肽测定、血管外肺水指数测定以及生物阻抗方法[42]。

对于透析中低血压患者，如果可进行血容量监测法和生物阻抗法，则采用这些方法较为合理。多项最佳研究赞成采用生物阻抗方法来测定细胞外液量和全身含水量[43-46]。一项纳入了126例患者的随机对照试验表明，采用生物电阻抗频谱法进行液体管理可改善血压控制、左心室质量以及脉搏波传导速度[46]。

根据传感器检测到的相对血容量变化，自动调整超滤速率和透析液钠浓度可能使低血压减轻[47]。一项多中心随机对照试验纳入了36例具有发生低血压倾向的血液透析患者，发现通过血容量监测来调整超滤速率和透析液钠浓度可使透析中低血压的发生率降低30%[48]。

调整超滤速率但不调整透析液钠浓度对减轻透析中低血压的效果可能较差。一项随机交叉试验显示了这一点，该试验纳入了26例存在复发性透析中低血压的血液透析患者[49]。在为期4周的准备期中进行了临床尝试，确定了目标体重。随后将患者分配至干预组(最佳实践联合以血容量为指导进行超滤)或对照组(只进行最佳实践)。治疗8周后进行为期2周的洗脱期，之后参与者交叉再进行8周的治疗。

就症状性透析中低血压的发生率(干预组为0.1次/h，对照组为0.07次/h)、发生无症状低血压的透析次数所占比例或症状本身而言，两组的差异无统计学意义。

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透析期间避免进食–我们要求有发生透析中低血压倾向的患者在透析期间避免进食。外周血管阻力通常在进食后20-120分钟降低，可能导致血压下降[3,14,50,51]。

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停用降压药–有发生透析中低血压倾向的患者应在透析前停用降压药。我们避免对此类患者开具需一日使用2次或更多次的降压药。只要可能，我们优选可一日使用1次的药物，然后要求患者在夜间使用。

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限制透析间期的钠摄入量–我们要求有发生透析中低血压倾向的患者限制钠摄入量，从而减少液体摄入量。透析间期的钠摄入量与每次透析需要去除的容量直接相关。钠摄入过多会导致口渴和细胞外容量大幅增加(必须通过超滤去除)。由于每次透析的时间通常是固定的，所以必须增加超滤率以在当次透析结束时达到目标体重。尚不明确最佳钠摄入量。我们通常让患者将钠摄入量限制为1-2g/d。

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检查透析液成分–我们通常确保透析液中的钙浓度≥2.25mEq/L、镁浓度≥1.0mEq/L。已有研究表明，透析液中的钙镁浓度较低与透析中低血压有关。(参见上文‘病因’)

醋酸盐也与低血压有关[52](参见上文‘病因’)。由于大多数医疗机构已使用碳酸氢盐透析液来取代醋酸盐透析液，所以该问题已基本得到解决。

二线方案 — 二线方案包括心脏评估、使用低温透析液以及延长透析时间和/或增加透析频率。

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评估主要的心脏因素–我们会仔细评估可能促进发生透析中低血压的主要心脏因素。如上所述，存在心力衰竭、心脏扩大或缺血性心脏病的患者发生透析中低血压的风险增加[30](参见“终末期肾病患者的心肌功能不全”，关于‘筛查’一节)。应进行超声心动图排除心包积液。(参见“心包积液的诊断和治疗”，关于‘诊断方法’一节)

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使用低温透析液–如果评估未发现主要的心脏因素，则采用低温透析液。已有研究显示低温透析可增加血液动力学稳定性[53-67]。

现有两种进行低温血液透析的方法：

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经验性固定降低透析液温度

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等温透析

如果采用固定降温，我们将透析液温度降至低于患者体温0.5℃-1.0℃(使用鼓膜温度计进行监测)。这可能最多使患者体温降低大约1℃。患者通常耐受良好，但一些患者会出现难以接受的副作用，如寒战或绞痛[68]。

进行等温透析时，生物反馈温度控制装置可探测到身体核心温度增加(通常在血液透析期间发生[69])，该装置可降低透析液的温度[68]。这可防止患者的核心温度进一步增加。

2006年的一项系统评价纳入了22项研究共408例患者，评估了低温透析的益处[68]；16项研究采用了经验性固定降温，6项研究采用了等温技术。所有研究都采用了交叉设计。在接受低温透析的患者中，透析中低血压发作次数显著减少(标准透析组的低血压发生率为低温透析组的7.1倍，95%CI 5.3-8.9)，透析后平均动脉压显著升高(11.3mmHg，95%CI 7.7-15.0mmHg)。然而，在该meta分析中，极少有试验报道长期的患者重要性结局。

2016年报道了另一项meta分析[67]。该meta分析纳入了26项试验共484例患者。这些试验中有11项(120例患者，共552次血液透析，平均每例患者4.6次)提供了充分信息，可计算混合效应。该分析表明，与标准透析相比，低温透析液使透析中低血压的风险降低了68%(95%CI 44%-82%)。针对9项试验(2548次透析)的分析显示，低温透析组中透析不适症状(包括感觉冷、寒战或痛性痉挛)的发生率为标准透析组的2.95倍(95%CI 0.88-9.82)。经36个问题的健康调查评估表评估，低温透析对透析充分性或总体生活质量没有影响。这些数据支持低温透析可减轻血流动力学不稳定，而不会对透析充分性产生任何负面影响，但会使透析期间的不适症状增加。

目前尚未完全明确低温透析改善血管稳定性的机制。现已观察到全身血管阻力增加和心肌收缩力增强，这些变化可能至少部分由低温诱导的交感神经系统激活和无症状性缺血减少介导[47,48,59,68,70-74]。

关于血液透析，2005年KDOQI指南和2007年欧洲最佳实践指南推荐对频繁发生透析中低血压的患者采用低温透析液进行透析[75,76]。这些指南还建议，透析液温度不应低于35℃。

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延长透析时间–如果上述措施未能使透析中低血压的发生率充分降低，我们会延长透析时间。可通过延长每次透析的时间或每周增加第4次透析来实现。延长血液透析的时间和/或增加透析频率可能有效预防或减少透析中低血压[76]。

三线方案 — 如果上述治疗方案不能预防透析中低血压，我们会采用三线治疗方案，包括给予米多君和/或改用其他透析方式。

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米多君–如果其他所有措施都未能降低透析中低血压的发生率，我们会使用选择性α-1肾上腺素受体激动剂米多君。对于自主神经病变患者，以及可能还包括上述措施无效的其他严重血液透析性低血压患者，米多君可能有效且患者耐受良好[61,77-81]。2004年一项针对10项研究的系统评价提供了最佳数据，该系统评价发现，米多君治疗组患者的透析后收缩压和舒张压相对于对照组有所升高(分别升高12.4mmHg和7.3mmHg)[80]。米多君治疗组患者的收缩压和舒张压最低值也有所升高(分别升高13.3mmHg和5.9mmHg)。

尚不明确米多君的最佳剂量，我们通常在透析前15-30分钟给予2.5-5mg。

米多君主要的副作用包括竖毛、尿潴留、仰卧位高血压(抬高床头后可缓解)、感觉异常和皮肤瘙痒[77,80,81]。

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换为其他透析方式–对于长期存在严重影响日常生活能力的透析中低血压患者，可选择将标准的一周3次于透析中心进行的血液透析改为其他透析方式，如腹膜透析、每日透析、血液透析滤过(HDF，如果可以进行)或夜间血液透析。HDF可能使透析中低血压减轻。一项meta分析纳入了5项试验共1259例患者，平均随访24个月后发现，HDF可减少症状性低血压(RR 0.49，95%CI 0.28-0.86)[82](参见“Chronic intermittent high-volume hemodiafiltration”, section on ‘Outcomes’)。腹膜透析或夜间血液透析引起的容量改变较为缓和，因此患者可能更好地耐受[76,83]。(参见“夜间血液透析技术方面的问题”)

其他治疗 — 除上述措施，使用红细胞生成刺激剂纠正贫血至目标水平，可通过改善心脏功能降低透析中低血压的发生率。此内容将在别处讨论。(参见“慢性肾脏病中贫血的影响”，关于‘治疗贫血的作用’一节)

我们通常不会使用固定高钠透析液(即，钠浓度>140mEq/L)或可调节钠浓度的透析(在一次透析开始时采用高钠浓度，随后在该次透析期间逐渐降低钠浓度)。然而，一项meta分析表明，对于减少透析中低血压发作，梯度钠模式比线性钠模式更有效，差异具有统计学意义[84]。虽然之前提倡采用钠浓度较高的透析液治疗发作性低血压(episodic hypotension)[85-87]，但对照研究和观察性研究现已发现，钠浓度较高与透析中病态事件增加有关[88-90]。

其他已进行或正在进行研究但尚未明确证实其有益的方法包括：联合可调钠浓度和可调超滤速率[91]，以及应用舍曲林[92]、加压素[93]、腺苷受体拮抗剂[93]和卡尼汀。卡尼汀将单独讨论。(参见“肾脏病和透析中的肉碱代谢”)

总结与推荐

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所有透析治疗中有5%-30%会在血液透析期间(或透析后即刻)出现症状性低血压，这种低血压与并发症发生率和死亡率升高有关。已知与透析中低血压相关的人口统计学危险因素包括：年龄较大、透析龄较长、糖尿病、透析前血压较低、女性、西班牙语裔种族以及BMI较高(参见上文‘流行病学和危险因素’和‘结局’)。

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透析中低血压的常见原因包括快速或过度超滤、血浆渗透压迅速降低、制定的目标体重过低、自主神经病变以及心脏储备减少。透析中低血压的其他促进因素包括使用降压药或者在透析前即刻或透析期间进食。偶有透析诱导性低血压患者存在需立即救治的严重疾病，包括全身性感染、心律失常、心包填塞、瓣膜病、心肌梗死、溶血、出血、空气栓塞以及对透析膜有反应。(参见上文‘病因’)

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低血压患者通常存在头晕目眩、肌肉痉挛、恶心、呕吐以及呼吸困难。检测到血压下降前可能观察到迷走神经症状，包括打呵欠、叹息和声音嘶哑。(参见上文‘临床表现’)

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透析期间出现低血压的患者应停止超滤。初始治疗包括将患者置于头低脚高仰卧位、给予氧疗以及快速静脉补液。等张盐水有效且广泛可用，因此我们给予等张盐水。快速给予250-500mL等张盐水通常可有效恢复血压。应同时评估患者是否存在低血压的严重病因。(参见上文‘紧急处理’)

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对于反复发生透析中低血压的患者，应仔细进行评估并启动预防策略。我们的分级干预方案从简单的干预开始。后续评估和干预取决于患者对初始措施的反应(参见上文‘预防反复发作’)。

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一线方案(参见上文‘一线方案’)：

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重新评估目标体重，可能需提高目标体重。

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透析期间避免进食。

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调整降压药给药时间，避免在透析前使用。

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限制透析间期的钠摄入量。

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确保透析液中的钙浓度≥2.25mEq/L、镁浓度≥1.0mEq/L。

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二线方案(参见上文‘二线方案’)：

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评估心脏功能。

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采用低温透析。

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延长透析时间。

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三线方案(参见上文‘三线方案’)：

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对于采用上述措施后仍然存在透析中低血压的患者，我们建议应用米多君(Grade 2C)，通常在透析前15-30分钟给予2.5-5mg。米多君的主要副作用包括竖毛、尿潴留、仰卧位高血压(抬高床头后可缓解)、感觉异常和皮肤瘙痒。(参见上文‘三线方案’)

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换为其他透析方式。

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除上述措施，使用红细胞生成刺激剂纠正贫血至目标水平，可通过改善心脏功能降低透析中低血压的发生率