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儿科

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小儿疾病 [病例帖]

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患者性别:女

患者年龄:2月

简要病史:

V患儿,阮某某,女,2月,因"咳嗽半月”入院。


V半月前,患儿无明显诱因出现咳嗽,为单声咳嗽,约5-6声/次,无昼夜差别,伴吐奶,腹泻,呈黄色水样,不伴黏液及脓血。约10次/天。就诊于当地中心医院,诊断为“急性支气管炎、腹泻”,经输液治疗6天,腹泻止,仍微咳。出院后仍咳嗽,病程中患儿出现肢体抖动,遂就诊于武汉儿童医院,行头颅MRI、脑电图等检查均无异常发现。并返回当地医院静脉输液治疗,予“头孢、阿奇霉素”静脉滴注8天,病情缓解不明显,咳嗽加重。患儿病来无发热,无声嘶及犬吠样咳嗽,有喘憋,伴痰响,咳剧后无呕吐,咳嗽呈进行性加重。病后精神欠佳,食欲欠佳,小便正常,大便稀糊状。母亲怀孕晚期有缺钙史,伴肢体抽搐。足月顺产儿,生产过程顺利,无缺氧及室息史。

入院查体:体温36.3*C,呼吸46次/分,心率128次/分,头围36cm,胸围34cm,体重4kg,营养发育中等,神志清楚,安静,前囟平坦,面色红润,无脱水貌。全身无皮疹及瘀斑。唇红, 湿润,唇周发绀,口腔粘膜光滑,咽充血,扁桃体未见。双侧胸廓正常,对称。可见吸气性三凹征及点头样呼吸。双侧呼吸音对称,双肺呼吸粗,可闻及少许固定细湿罗音。心音有力,节律整齐,心底部心前区未闻及杂音。腹软,肝、脾肋下2cm,质软。无腹部包块,全腹无压痛。肢暖,四肢肌张力正常,双侧克氏征、巴氏征阴性。舌质红,苔薄黄,纹紫滞。


辅助检查: 血液分析: WBC 7.27x109/L, HGB106g/L, PLT 200x109/L。胸片示:双肺炎症改变。血电解质示:低钙血症。




题目:提出中医診断(包括中医病名及証型)、西医診断、中医辨病辨証依据、西医診断依据、中医治法及方葯、西医治疔


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2019-11-18 23:38 来自 Android客户端 浏览 : 157 回复 : 0
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