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规培

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规培笔记:消化内科

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楼主 胖达666
胖达666
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1. 用药:

(1) 邦亭2KU+注射用水10ml,bid,po

(2) 补液举例:葡萄糖氯化钠500ml+海斯维500ml+氨基酸(20AA)500ml+中/长链脂肪乳250ml+氯化钾3g+(脂溶性维生素水溶性维生素1套+5%GS 100ml+注射用水10ml),qd,igvtt(补液前验指尖血糖!血糖高需加中和剂量胰岛素,1000ml海斯维含25g葡萄糖和25g果糖,葡萄糖氯化钠含5%葡萄糖)急性胰腺炎和大胖纸不加脂肪乳!250ml海斯维+2单位胰岛素中和。

(3) 保肝利胆药:

① 解毒保肝:还原型谷胱甘肽(阿拓莫兰)——药物性肝损伤

② 抗氧化降酶:双环醇(百赛诺),水飞蓟宾——降酶

③ 利胆保肝:熊去氧胆酸(优思弗)——胆道完全梗阻禁用(胆管细胞性)

腺苷蛋氨酸(思美泰)——胆汁淤积首选,妊娠(肝细胞性)

④ 肝细胞膜修复:多烯磷脂酰胆碱(易善复)——起效慢

⑤ 甘草酸类抗炎保肝:异甘草酸镁(天晴甘美),复方甘草酸苷——降酶,水钠潴留类激素作用,注意禁忌症

⑥ 促能量代谢:腺苷,辅酶Q10

⑦ 促肝细胞再生:促肝细胞生长素

(4) 抑酸:泮托拉唑,奥美拉唑(奥西康/耐信)

(5) 保护胃黏膜:磷酸铝凝胶(洁维乐)-副作用便秘,铝碳酸镁(达喜)-副作用腹泻,膜固思达(瑞巴派特)

(6) 促进胃肠动力:莫沙必利,伊托必利(为力苏)

(7) 促消化:米曲菌胰酶片(慷彼申)

(8) 促进肠黏膜修复:谷氨酰胺肠溶胶囊

(9) 控制肠道炎症:美沙拉嗪

(10) 益生元:乳果糖;益生菌:思连康,整肠生;合生元

(11) 治疗便秘:刺激性(番泻叶,厚朴-胰腺炎腹胀,莫家清宁丸),渗透性(乳果糖/杜密克),膨胀性(聚乙二醇/福松、恒康正清、福静清),动力性

【福松,杜密克,开塞露-胰腺炎腹胀】

(12) 治疗腹泻:益生菌:整肠生,金双歧(2种),常乐康(3种),思连康(4种);蒙脱石散/思密达

(13) 肠内营养:

①安素粉【400g/桶】:200ml温水+55.8g(共250ml),250ml/次,日三次

②百普力【1kcal/ml 500ml/瓶】、能全力【1kcal/ml 1.5kcal/ml 500ml/瓶】:一般患者2000kcal/天,高代谢患者4000kcal/天。对初次肠内营养的患者,初始剂量最好从1000kcal开始,在2-3天内逐渐增加至需要量。正常滴速100-125ml/h,(开始时滴速宜慢)不良反应:腹泻、腹痛。

(14) 静脉泵入药组套:

NS 100ml+耐信(奥美拉唑)80mg,0.5h内静点完(负荷量);NS 50ml+耐信(奥美拉唑)80mg,以5ml/h泵入(max)持续72h;NS 100ml+耐信(奥美拉唑)40mg,bid,igvtt

NS 48ml+翰康(生长抑素)6mg,前6min以20ml/h泵入,后以2ml/h泵入

NS48ml+思他宁(生长抑素)6mg,前6min以20ml/h泵入,后以2ml/h泵入

NS 44ml+醋酸奥曲肽4ml,以2ml/h泵入

NS 42ml+善宁(奥曲肽)0.6mg,以2ml/h泵入

(生长抑素/奥曲肽max 4ml/h)

NS 30ml+亚宁定(乌拉地尔)100mg,以5ml/h泵入

NS 32ml+多巴胺180mg,以5ml/h泵入

2. 化验检查:

(1) 胃镜+活检,结肠镜+活检,全腹增强CT,小肠镜,胶囊小肠镜,Hp检测,MRCP,超声胃镜

增强CT禁忌:①海鲜、碘过敏,②严重肾功能不全,③48h内服用二甲双胍,④我院:BP>160mmHg,T>38℃。造影检查前急检肾功,造影后复查肾功。

肠道准备:

① 恒康正清:提前6-8h,上午做:凌晨2:00,下午做:早晨6:00,2盒共2000ml,喝一次。

② 福静清:晚8:00喝第一次,第二次同上,共1盒4000ml,喝两次。

无痛肠镜提前8h。

消化道出血不建议无痛胃镜(易误吸)。

(2) 肝脏的合成功能:白蛋白,维生素K依赖的凝血因子(II/VII/IX/X),胆固醇,胆碱酯酶

▶白蛋白↓:①营养不良、消耗性疾病 ②合成↓:肝病 ③丢失↑:肾病、肠病、失血

▶球蛋白↑:①骨髓瘤、巨球蛋白血症 ②肝病 ③自免 ④感染

(3) 肝细胞损伤:ALT,AST(很多病人肝硬化时ALT及AST正常),胆红素,血氨

▶丙氨酸氨基转移酶ALT:肝(细胞质),轻中度肝损伤以ALT升高为主。

▶门冬氨酸氨基转移酶AST:心肌、肝(线粒体)、骨骼肌,严重肝损伤以AST升高为主。

▶血氨↑:①严重肝损害(肝性脑病、重症肝炎、肝硬化、肝癌) ②尿毒症 ③消化道大出血

▶ALP、γ-GT:反应胆汁淤积

(4) AFP,CEA,CA199,淀粉酶,脂肪酶,CRP(急性胰腺炎/发热/炎症),血气

▶甲胎蛋白(AFP):

AFP>400μg/L持续4周,或200~400μg/L持续8周,结合影像检查,可诊断原发性肝癌;性腺肿瘤。此外,肝炎、肝硬化可轻度升高。

▶癌胚抗原(CEA):

可见于结肠癌、胃癌、胰腺癌、肺癌等。此外,吸烟、急慢性炎症可轻度升高,一般小于20μg/L。【主要排除消化系统肿瘤及肺癌,完善全腹增强CT、胃肠镜、胸部CT。】

▶糖类抗原19-9(CA19-9):

可见于胰腺癌、肝胆系癌、结肠癌、胃癌等。CA19-9>1000U/mL高度提示癌症,且往往合并腹膜转移。此外,急慢性炎症可轻度升高。

▶糖类抗原125(CA125):

凡是由胚胎期体腔上皮发育而来的组织(卵巢表面上皮除外)基本都产生少量CA125。①上皮性卵巢癌:CA125急剧升高表明原本不能产生CA125的卵巢表面上皮获得了产生CA125的能力,而这一能力的获得提示卵巢表面上皮可能发生了恶变。②一些非由体腔上皮发育成的器官发生肿瘤时,如胰腺癌、胃癌、结直肠癌、甚至晚期的肺癌和肝癌,偶尔也观察到CA125不同程度升高,可能是由于存在胸膜、腹膜累及。③非肿瘤性疾病:如结核性胸腹膜炎,CA125升高的机制可能是由于胸腹膜受到比较广泛的破坏导致。

肿瘤标志物需动态观察。

▶CRP:

可见于急性或慢性炎症、自身免疫或免疫复合物病、恶性肿瘤等。升高程度:G-菌(可高达500mg/L)>G+菌、寄生虫(典型在100mg/L左右)>病毒感染(通常不超过50mg/L,极少超过100mg/L)。

▶降钙素原(PCT):

反应全身炎症反应,阳性见于细菌感染、手术、病毒、休克、创伤、真菌、某些自身免疫病。病毒感染不增高或仅轻度增高,一般<1~2ng/ml;0.5ng/ml2ng/ml甚至>10ng/ml时,严重脓毒症或脓毒症休克的可能性很大。

▶G试验与GM试验:

G试验检测真菌细胞壁(1,3)-β-D葡聚糖,适用于除隐球菌和接合菌(毛霉菌)外的所有真菌感染的诊断;GM试验检测曲霉菌细胞壁特有的半乳甘露聚糖抗原(GM),菌丝生长时GM从菌丝顶端释放,且释放量与菌量成正比,可反应感染程度和监测疗效。

G试验 GM试验

检测方法 光浊法 ELISA法

念珠菌属 + -

镰刀菌属 + -

隐球菌属 - +

曲霉菌属 + +

青霉/拟青霉 + +

接合菌纲 - -

(5) 梅毒+艾滋,肝炎病毒(发光法),血型,血交错

3. 处置:

(1) 消化道出血:监护(心率、血压),禁食水,PPI,生长抑素/奥曲肽,急检血常规+血型+血交错,胃内容潜血/便常规+潜血,补液/约血制品,多巴胺(前提纠正低血容量),会诊(内镜-钛夹/介入-栓塞/普外)(急诊手术填手术申请单,气管插管告知书,病危签字,抢救签字)

 呕血、黑便多见于UGIB。便潜血阳性:>5ml,黑便:>50ml,呕血:胃内积血>250ml。出血量<400ml无全身症状,>400ml头晕、心悸、乏力,>1000ml休克。

 在体循环相对稳定时(内科治疗后),及时内镜检查,多在24~48h内进行。

 输血指征:收缩压<90mmHg,或较基础降低>30mmHg;心率>120次/分;血红蛋白<70g/L或红细胞比容<25%。【消化道溃疡输血不用地塞米松,肝硬化输血不用异丙嗪。】

 判断出血是否停止:肠道积血需3日才能排尽,黑便不一定提示继续出血。活动性出血:①呕血或黑便次数增多;②周围循环状态经充分补液/输血未见改善;③血红蛋白下降;④补液与尿量足够的情况下,血尿素氮升高。

 治疗后血红蛋白下降:血液稀释or仍有出血(禁食水,复查血常规+血交错,便常规+潜血,复查胃镜,调整耐信用量)

(2) 腹痛:查体:腹膜刺激征,Murphy征;

急检:血常规,凝血,肝功,肾功,离子,血糖,血淀粉酶,脂肪酶,心肌酶

谱,肌钙蛋白;

检查:ECG,急诊全腹CT平扫(需禁食水那个);

会诊:普外、消化;

【必要时胸腹联合增强CT,注意有无原发性腹膜炎&感染性休克】

(3) 腹泻:便常规+潜血,便培养,肠道菌群。注意检测离子紊乱。

4. 肝损伤鉴别:

① 病毒性:肝炎病毒,EBV,巨细胞病毒

② 酒精性:γ-GT↑↑

③ 免疫性:ANA滴度,抗核抗体系列(15项),免疫球蛋白定量,抗线粒体抗体分型。

女性多见,自身免疫性肝炎IgG↑;原发性胆汁淤积性胆管炎IgM↑、M2+(AMA阴性PBC需肝活检,占15-40%)。【甲功系列;干燥综合征:口干眼干,SSA/SSB】

④ 代谢性:全血铜,铜蓝蛋白,总铁结合力(包括血清铁)

⑤ 药物性:排除性诊断,转氨酶易降至正常,胆红素不易。

5. 黄疸鉴别:

 

① 病毒性

② 免疫性

③ 代谢性

④ 药物性

⑤ 梗阻性/胆汁淤积性:肝/胰MRI增强+MRCP,ALP、γ-GT↑↑。

 肝外胆管结石、胆管炎:间歇性黄疸

 胆管癌、胰头癌

 原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎:免疫性,慢性胆汁淤积

6. 抗生素相关腹泻:

(1) 三代头孢,尤其是头孢哌酮钠舒巴坦钠(舒普深),用药期间或停药后1~2周。

(2) 结肠镜:黏膜充血水肿,白膜

(3) 难辨梭菌检查:谷氨酸脱氢酶、毒素A/B均阳性——艰难梭状芽孢杆菌感染。

(4) 治疗:口服益生菌、甲硝唑、万古霉素

7. 病毒性肝炎:

(1)甲肝、戊肝IgM+:现症感染

(2)丙肝:抗体+:感染过;RNA+:现症感染。

(3)乙肝:抗-HBc:感染过;抗-HBc IgM+:现症感染。

乙肝携带者:HBsAg+,肝功能正常。

即使仅抗体阳性,在应用激素、免疫抑制剂、生物制剂时也可导致乙肝病毒激活,因此用药前需测定乙肝病毒载量。

肝硬化无论病毒复制与否均需抗病毒治疗。 

8. 急性胰腺炎:

(1)诱因:胆源性、高脂血症、酒精

(2)诊断:任意2条:①急性、持续中上腹痛;②血淀粉酶或脂肪酶>正常上线3倍;③影像学

(3)检查:平扫CT有助于确定有无胰腺炎,增强CT有助于确定胰腺坏死程度,一般在起病1周左右进行。需排除胆系诱因(肝胆脾超声、MRCP、超声胃镜)。

坏死灶在增强CT动脉期无显影,与周围无坏死胰腺组织形成鲜明对比。

依据中国急性胰腺炎多学科诊治共识意见2015版:

(4)分类:①MAP:无局部或全身并发症,无器官衰竭;②MSAP:有局部(如急性液体积聚、胸腹水、假性囊肿)或全身并发症(如SIRS、感染),可伴一过性器官功能衰竭(48h内恢复);③SAP:有持续的器官功能衰竭(>48h)。

(5)严重程度:低灌注表现,体征(Grey-Turner征、Cullen征),血钙<2mmol/L,CRP>150mg/L,PCT(>2mg/ml提示脓毒症),血气PaO2<60mmHg(提示有无ARDS及酸中毒)。

(6)治疗原则:

✔禁食水,监护,监测血糖,计24h尿量

✔液体复苏

✔生长抑素/奥曲肽(抑制胰酶分泌),加贝酯/乌司他丁(抑制胰酶活性),抑酸

✔合并急性胆管炎24~72h内行ERCP治疗,待炎症缓解、稳定后尽早胆囊切除。

【镇痛:强痛定(盐酸布桂嗪)、盐酸哌替啶(杜冷丁),不tui jian吗啡——收缩Oddi括约肌,不推荐胆碱能受体拮抗剂如阿托品、山莨菪碱(654-2)——诱发肠麻痹。】

(一)MAP:1~2周恢复

▶补液:生理需要量;

▶膳食:无需肠内营养;腹痛减轻或消失、血淀粉酶下降至接近正常可禁蛋白、禁脂肪饮食;

▶抗感染:除胆源性AP外,不需要预防使用抗生素;

(二)MSAP:2周后恢复

▶补液:生理需要量+胰周渗出丢失量;

▶膳食:尽早肠内营养(3~5d内,最晚不超过1周),鼻空肠管或鼻胃内营养,持续时间根据胰周积液情况来定,通常2~3周甚至更久;

▶抗感染:预防:勿抗生素等级过高、过久;治疗:碳青霉烯/三代头孢+抗厌氧菌/喹诺酮,7~14d;

▶SIRS:大剂量乌司他丁60 000~900 000IU/d;

▶恢复期:①乳果糖导泻,②谷氨酰胺保护肠黏膜,③胰酶助消化;

(三)SAP:

▶补液:液体复苏目标:平均动脉压65~85mmHg,心率<120次/min,血乳酸显著下降,尿量>1ml/kg.h,HCT下降到30~35%(满足2项以上)。【当液体复苏过量或水肿时,可以适当提高胶体液输注比例,加用利尿剂。】

▶生命支持:机械通气:ARDS、呼衰;CRRT:急性肾衰、ARDS、乳糜血、经积极液体复苏后持续12h以上尿量≤0.5ml/kg.h。

9. 消化道溃疡:

(1)检查:对于GU,应常规在溃疡边缘取活检,部分GU难以鉴别良恶性,需多次活检甚至超声胃镜检查。正规治疗8周后应复查胃镜,必要时再次活检和病理检查,直至完全愈合。

(2)治疗:

▶抑酸:PPI、H2受体拮抗剂(…替丁),DU 4周,GU 6~8周。

▶保护胃黏膜:弱碱性抗酸剂(快)、铋剂

▶根除Hp:可重叠在4~8周的抑酸药物疗程内,也可在抑酸疗程结束后进行。

① Hp检测方法:C13/C14呼气实验:C13>4,C14>100,需禁食水2h;血清学:检测Hp抗体,根除之后可阳性,故仅第一次可验。

② 需停用PPI2周,停用抗菌药和铋剂4周。

③ MALT淋巴瘤、消化道溃疡需根除Hp;ITP、缺铁贫建议根除Hp。

④ 方案:耐信每次20mg,日二次餐前半小时;枸橼酸铋钾每次0.6g,日二次餐前半小时(或者含铋剂的药物,每次铋含量220mg,日二次餐前半小时);阿莫西林每次1000mg,日二次餐后即服;克拉霉素每次500mg,日二次餐后即服。疗程14天,治疗结束一个月后复查呼气试验。耐信可换为雷贝拉唑20mg、泮托拉唑40mg、兰索拉唑30mg、奥美拉唑20mg,均为每次剂量,日二次餐前半小时口服。

(3)Forrest分级:Ia喷射样出血55%,Ib活动性渗血55%,IIa血管显露43%,IIb附着血凝块22%,IIc黑色基底10%,III基地基底5%。

10. 肝硬化:

(1)病因:肝炎病毒,酒精,免疫,代谢,药物,胆汁淤积,循环障碍(肝静脉或下腔静脉阻塞,心源性),寄生虫…

(2)膳食:肝衰竭/肝性脑病前兆低蛋白饮食。

(3)失代偿期表现:① 肝功能减退:转氨酶↑,胆红素↑,白蛋白↓,凝血因子↓,内分泌紊乱(雌激素↑,雄激素↓,ACTH/COR↓,抗利尿激素↑)② 门脉高压:侧支循环(食管胃底静脉曲张)、脾大及脾功能亢进、腹水。

 门静脉主干内径>13mm,脾静脉内径>8mm;

 血清腹腔积液清蛋白梯度(SAAG)≥11g时,提示门脉高压所致的腹水可能性大,SAAG<11g时,提示结核、肿瘤等非门脉高压所致的腹水可能性大。

(4)并发症:

① 消化道出血:生长抑素/奥曲肽、内镜、TIPS

② 腹水:依据肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南2017版:

分级:临床上根据腹水的量可分为1级、2级、3级。1级:只有通过超声检查才能发现,无腹胀,移动性浊音阴性;超声下腹水位于各个间隙,深度<3cm。2级:中度腹胀,移动性浊音阴/阳性;超声下腹水淹没肠管,但尚未跨过中腹,深度3~10cm。3级:腹胀明显,移动性浊音阳性;超声下腹水占据全腹腔,中腹部被腹水填满,深度>10cm。

✔膳食:血钠<125mmol/L时适当限水。

✔利尿、补充白蛋白(低于正常值即可输注):

▶1级腹水:单独给予螺内酯,推荐起始剂量40~80mg/d,1~2次/d口服。若疗效不佳时,3~5d递增40mg或联合呋塞米,呋塞米推荐起始剂量20~40mg/d,3~5d可递增20~40mg。

▶2/3级腹水:推荐螺内酯与呋塞米起始联合使用,初始剂量螺内酯80mg/d,呋塞米40mg/d,3~5 d可递增螺内酯与呋塞米的剂量,至达最大剂量。

(螺内酯常规用量上限为100mg/d,最大剂量400mg/d;呋塞米常规用量上限为80mg/d,最大剂量160mg/d。)

✔TIPS

✔放腹水:每放1 000ml腹水,补充6~8g白蛋白。 

腹水检查:常规,生化;LDH、ADA;细菌涂片、细菌培养,TB PCR,真菌涂片、真菌培养——无菌管;AFP、CEA、CA199;细胞学检查(液基薄层细胞制片法)——大管

③ 自发性腹膜炎:发热,腹水增加,腹膜刺激征,腹水检查

④ 肝性脑病:

▶诱因:大量利尿、放大量腹水——低钾性碱中毒;肝硬化禁用镇静、镇痛药。

▶精神症状:行为异常、计算力、定向力、记忆力

▶扑翼样震颤:闭眼,双手向前伸平

▶肝功能生化指标明显异常和/或血氨↑

▶治疗:乳果糖,门冬氨酸/鸟氨酸

▶禁忌抽腹水

⑤ 肝肾综合征:肾前性少尿,死亡率高。

11. 补液:

(1)原则:补充丢失量+生理需要量(40~50ml/kg.d)

(2)消化道出血:不宜过多,24h入液量约2000ml(胖子可适当增加,老年且瘦需减少)。

(3)急性胰腺炎:3~7d渗出最多,补液可促进炎症吸收、改善灌注。

▶轻度:≥3000ml

▶中-重度:4000~5000ml,根据胰周渗出丢失量如局限渗出还是全腹渗出决定。

▶重度:缺多少,补多少。复苏目标:心率<120次/分,红细胞压积<35%,尿量>1ml/kg.h,q4h急检血常规。经验:开始1h全速静点两袋500ml空盐。

注:K+不可以两路静点,快速扩容不加K+。

(4)低灌注表现:

① 四肢湿冷

② 心动过速:HR>140次/分提示胰腺炎很重

③ 酸中毒:呼吸深快

④ 少尿:24h<400ml或<17ml/h

⑤ 意识状态

⑥ 红细胞压积:>44%提示血液浓缩,需补液

⑦ 血压

12. 胃炎:

(1)急性胃炎:多发糜烂,浅表溃疡,出血灶;

(2)慢性胃炎:①非萎缩:红斑,黏膜粗糙不平,出血点/斑;②萎缩:颗粒状,血管显露,色泽灰暗,皱襞细小。慢性胃炎伴糜烂或胆汁反流。

13. 肝脓肿:

(1)致病菌:大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌(糖尿病)…

(2)三联症:发热、寒战、腹痛;肝区叩击痛

(3)抗生素:碳青霉烯/三代头孢+抗厌氧菌/喹诺酮

(4)穿刺抽脓:直径在3~5cm、液化充分的肝脓肿;穿刺置引流管:>5cm,并可对脓腔冲洗。

14. 血液净化:

(1)血液透析:弥散作用——溶质从浓度高的一侧通过透析膜向浓度低的一侧移动(透析液)。仅分子量小于1.5万的小分子和部分中分子可以通过,而蛋白质、血细胞、细菌等无法通过。

(2)血液滤过:对流作用——溶质随水从压力高的一侧通过滤器膜向压力低的一侧移动(置换液)。血滤对中分子物质比血透有更高的清除率。

(3)血液灌流:吸附作用。高脂血症。

(4)血浆置换:可迅速清除免疫复合物等大分子物质,治疗免疫相关疾病,如风湿免疫病、肾病、血液病(自免溶贫、TTP)。

15. 慢性腹泻:

胃肠、胰腺(慢性胰腺炎、胰腺癌)、肝胆、甲亢…


症状:诱因

 消化不良症状:腹胀,早饱,反酸,烧心,嗳气,呃逆

 呕吐/腹泻/呕血/便血:性质,量,次数(询问与进食关系、饮食不洁、饮酒、药物史)

消化道出血伴随症状:口渴、头晕、黑朦、心悸、出汗

✎ 呕吐:性状(胃内容物、咖啡样物;宿食味、粪臭味;胆汁)

✎ 呕血:性状(鲜红色、暗红色、咖啡样)

✎ 便血:性状(鲜红色、暗红色、黑色;黏附于粪便表面/与粪便混合;黏液、脓血;里急后重)

✎ 腹泻:性状(糊状便、稀便、稀水便;黏液、脓血;里急后重),应用抗生素情况

 腹痛:①部位——最开始、放射痛 ②持续/阵发 ③性质——刀割、烧灼、绞痛、胀痛、隐痛 ④与进食的关系 ⑤吐后是否缓解——缓解提示胃十二指肠,不缓解提示胆胰病变 ⑥便后是否缓解

 黄疸:发热,腹痛,皮肤瘙痒,演变情况

 发热

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2019-11-16 21:38 来自 Android客户端 浏览 : 1554 回复 : 5
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佛度有缘人 编辑于 2019-11-18 13:37
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很全面啊!感谢分享


2019-11-17 23:51 来自 iPhone/iPad客户端
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楼主 胖达666
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很全面啊!感谢分享



记录一些上级医师查房讲到的东西以及查阅了一些相关专业书籍或指南,拿出来分享交流一下~
2019-11-18 11:39 来自 Android客户端
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胖达666
记录一些上级医师查房讲到的东西以及查阅了一些相关专业书籍或指南,拿出来分享交流一下~
你是个好学生!
2019-11-18 21:44 来自 Android客户端
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