1. 用药：

（1） 邦亭2KU+注射用水10ml，bid，po

（2） 补液举例：葡萄糖氯化钠500ml+海斯维500ml+氨基酸（20AA）500ml+中/长链脂肪乳250ml+氯化钾3g+（脂溶性维生素水溶性维生素1套+5%GS 100ml+注射用水10ml），qd，igvtt（补液前验指尖血糖！血糖高需加中和剂量胰岛素，1000ml海斯维含25g葡萄糖和25g果糖，葡萄糖氯化钠含5%葡萄糖）急性胰腺炎和大胖纸不加脂肪乳！250ml海斯维＋2单位胰岛素中和。

（3） 保肝利胆药：

① 解毒保肝：还原型谷胱甘肽（阿拓莫兰）——药物性肝损伤

② 抗氧化降酶：双环醇（百赛诺），水飞蓟宾——降酶

③ 利胆保肝：熊去氧胆酸（优思弗）——胆道完全梗阻禁用（胆管细胞性）

腺苷蛋氨酸（思美泰）——胆汁淤积首选，妊娠（肝细胞性）

④ 肝细胞膜修复：多烯磷脂酰胆碱（易善复）——起效慢

⑤ 甘草酸类抗炎保肝：异甘草酸镁（天晴甘美），复方甘草酸苷——降酶，水钠潴留类激素作用，注意禁忌症

⑥ 促能量代谢：腺苷，辅酶Q10

⑦ 促肝细胞再生：促肝细胞生长素

（4） 抑酸：泮托拉唑，奥美拉唑（奥西康/耐信）

（5） 保护胃黏膜：磷酸铝凝胶（洁维乐）-副作用便秘，铝碳酸镁（达喜）-副作用腹泻，膜固思达（瑞巴派特）

（6） 促进胃肠动力：莫沙必利，伊托必利（为力苏）

（7） 促消化：米曲菌胰酶片（慷彼申）

（8） 促进肠黏膜修复：谷氨酰胺肠溶胶囊

（9） 控制肠道炎症：美沙拉嗪

（10） 益生元：乳果糖；益生菌：思连康，整肠生；合生元

（11） 治疗便秘：刺激性（番泻叶，厚朴-胰腺炎腹胀，莫家清宁丸），渗透性（乳果糖/杜密克），膨胀性（聚乙二醇/福松、恒康正清、福静清），动力性

【福松，杜密克，开塞露-胰腺炎腹胀】

（12） 治疗腹泻：益生菌：整肠生，金双歧（2种），常乐康（3种），思连康（4种）；蒙脱石散/思密达

（13） 肠内营养：

①安素粉【400g/桶】：200ml温水+55.8g（共250ml），250ml/次，日三次

②百普力【1kcal/ml 500ml/瓶】、能全力【1kcal/ml 1.5kcal/ml 500ml/瓶】：一般患者2000kcal/天，高代谢患者4000kcal/天。对初次肠内营养的患者，初始剂量最好从1000kcal开始，在2-3天内逐渐增加至需要量。正常滴速100-125ml/h，（开始时滴速宜慢）不良反应：腹泻、腹痛。

（14） 静脉泵入药组套：

NS 100ml+耐信（奥美拉唑）80mg，0.5h内静点完（负荷量）；NS 50ml+耐信（奥美拉唑）80mg，以5ml/h泵入（max）持续72h；NS 100ml+耐信（奥美拉唑）40mg，bid，igvtt

NS 48ml+翰康（生长抑素）6mg，前6min以20ml/h泵入，后以2ml/h泵入

NS48ml+思他宁（生长抑素）6mg，前6min以20ml/h泵入，后以2ml/h泵入

NS 44ml+醋酸奥曲肽4ml，以2ml/h泵入

NS 42ml+善宁（奥曲肽）0.6mg，以2ml/h泵入

（生长抑素/奥曲肽max 4ml/h）

NS 30ml+亚宁定（乌拉地尔）100mg，以5ml/h泵入

NS 32ml+多巴胺180mg，以5ml/h泵入

2. 化验检查：

（1） 胃镜+活检，结肠镜+活检，全腹增强CT，小肠镜，胶囊小肠镜，Hp检测，MRCP，超声胃镜

增强CT禁忌：①海鲜、碘过敏，②严重肾功能不全，③48h内服用二甲双胍，④我院：BP>160mmHg，T>38℃。造影检查前急检肾功，造影后复查肾功。

肠道准备：

① 恒康正清：提前6-8h，上午做：凌晨2:00，下午做：早晨6:00，2盒共2000ml，喝一次。

② 福静清：晚8:00喝第一次，第二次同上，共1盒4000ml，喝两次。

无痛肠镜提前8h。

消化道出血不建议无痛胃镜（易误吸）。

（2） 肝脏的合成功能：白蛋白，维生素K依赖的凝血因子（II/VII/IX/X），胆固醇，胆碱酯酶

▶白蛋白↓：①营养不良、消耗性疾病 ②合成↓：肝病 ③丢失↑：肾病、肠病、失血

▶球蛋白↑：①骨髓瘤、巨球蛋白血症 ②肝病 ③自免 ④感染

（3） 肝细胞损伤：ALT，AST（很多病人肝硬化时ALT及AST正常），胆红素，血氨

▶丙氨酸氨基转移酶ALT：肝（细胞质），轻中度肝损伤以ALT升高为主。

▶门冬氨酸氨基转移酶AST：心肌、肝（线粒体）、骨骼肌，严重肝损伤以AST升高为主。

▶血氨↑：①严重肝损害（肝性脑病、重症肝炎、肝硬化、肝癌） ②尿毒症 ③消化道大出血

▶ALP、γ-GT：反应胆汁淤积

（4） AFP，CEA，CA199，淀粉酶，脂肪酶，CRP（急性胰腺炎/发热/炎症），血气

▶甲胎蛋白（AFP）：

AFP＞400μg/L持续4周，或200～400μg/L持续8周，结合影像检查，可诊断原发性肝癌；性腺肿瘤。此外，肝炎、肝硬化可轻度升高。

▶癌胚抗原（CEA）：

可见于结肠癌、胃癌、胰腺癌、肺癌等。此外，吸烟、急慢性炎症可轻度升高，一般小于20μg/L。【主要排除消化系统肿瘤及肺癌，完善全腹增强CT、胃肠镜、胸部CT。】

▶糖类抗原19-9（CA19-9）：

可见于胰腺癌、肝胆系癌、结肠癌、胃癌等。CA19-9>1000U/mL高度提示癌症，且往往合并腹膜转移。此外，急慢性炎症可轻度升高。

▶糖类抗原125（CA125）：

凡是由胚胎期体腔上皮发育而来的组织（卵巢表面上皮除外）基本都产生少量CA125。①上皮性卵巢癌：CA125急剧升高表明原本不能产生CA125的卵巢表面上皮获得了产生CA125的能力，而这一能力的获得提示卵巢表面上皮可能发生了恶变。②一些非由体腔上皮发育成的器官发生肿瘤时，如胰腺癌、胃癌、结直肠癌、甚至晚期的肺癌和肝癌，偶尔也观察到CA125不同程度升高，可能是由于存在胸膜、腹膜累及。③非肿瘤性疾病：如结核性胸腹膜炎，CA125升高的机制可能是由于胸腹膜受到比较广泛的破坏导致。

肿瘤标志物需动态观察。

▶CRP：

可见于急性或慢性炎症、自身免疫或免疫复合物病、恶性肿瘤等。升高程度：G-菌（可高达500mg/L）>G+菌、寄生虫（典型在100mg/L左右）>病毒感染（通常不超过50mg/L，极少超过100mg/L）。

▶降钙素原（PCT）：

反应全身炎症反应，阳性见于细菌感染、手术、病毒、休克、创伤、真菌、某些自身免疫病。病毒感染不增高或仅轻度增高，一般<1~2ng/ml；0.5ng/ml2ng/ml甚至>10ng/ml时，严重脓毒症或脓毒症休克的可能性很大。

▶G试验与GM试验：

G试验检测真菌细胞壁(1,3)-β-D葡聚糖，适用于除隐球菌和接合菌（毛霉菌）外的所有真菌感染的诊断；GM试验检测曲霉菌细胞壁特有的半乳甘露聚糖抗原（GM），菌丝生长时GM从菌丝顶端释放，且释放量与菌量成正比，可反应感染程度和监测疗效。

G试验 GM试验

检测方法 光浊法 ELISA法

念珠菌属 + -

镰刀菌属 + -

隐球菌属 - +

曲霉菌属 + +

青霉/拟青霉 + +

接合菌纲 - -

（5） 梅毒+艾滋，肝炎病毒（发光法），血型，血交错

3. 处置：

（1） 消化道出血：监护（心率、血压），禁食水，PPI，生长抑素/奥曲肽，急检血常规+血型+血交错，胃内容潜血/便常规+潜血，补液/约血制品，多巴胺（前提纠正低血容量），会诊（内镜-钛夹/介入-栓塞/普外）（急诊手术填手术申请单，气管插管告知书，病危签字，抢救签字）

 呕血、黑便多见于UGIB。便潜血阳性：>5ml，黑便：>50ml，呕血：胃内积血>250ml。出血量<400ml无全身症状，>400ml头晕、心悸、乏力，>1000ml休克。

 在体循环相对稳定时（内科治疗后），及时内镜检查，多在24~48h内进行。

 输血指征：收缩压<90mmHg，或较基础降低>30mmHg；心率>120次/分；血红蛋白<70g/L或红细胞比容<25%。【消化道溃疡输血不用地塞米松，肝硬化输血不用异丙嗪。】

 判断出血是否停止：肠道积血需3日才能排尽，黑便不一定提示继续出血。活动性出血：①呕血或黑便次数增多；②周围循环状态经充分补液/输血未见改善；③血红蛋白下降；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮升高。

 治疗后血红蛋白下降：血液稀释or仍有出血（禁食水，复查血常规+血交错，便常规+潜血，复查胃镜，调整耐信用量）

（2） 腹痛：查体：腹膜刺激征，Murphy征；

急检：血常规，凝血，肝功，肾功，离子，血糖，血淀粉酶，脂肪酶，心肌酶

谱，肌钙蛋白；

检查：ECG，急诊全腹CT平扫（需禁食水那个）；

会诊：普外、消化；

【必要时胸腹联合增强CT，注意有无原发性腹膜炎&感染性休克】

（3） 腹泻：便常规+潜血，便培养，肠道菌群。注意检测离子紊乱。

4. 肝损伤鉴别：

① 病毒性：肝炎病毒，EBV，巨细胞病毒

② 酒精性：γ-GT↑↑

③ 免疫性：ANA滴度，抗核抗体系列（15项），免疫球蛋白定量，抗线粒体抗体分型。

女性多见，自身免疫性肝炎IgG↑；原发性胆汁淤积性胆管炎IgM↑、M2+（AMA阴性PBC需肝活检，占15-40%）。【甲功系列；干燥综合征：口干眼干，SSA/SSB】

④ 代谢性：全血铜，铜蓝蛋白，总铁结合力（包括血清铁）

⑤ 药物性：排除性诊断，转氨酶易降至正常，胆红素不易。

5. 黄疸鉴别：

① 病毒性

② 免疫性

③ 代谢性

④ 药物性

⑤ 梗阻性/胆汁淤积性：肝/胰MRI增强+MRCP，ALP、γ-GT↑↑。

 肝外胆管结石、胆管炎：间歇性黄疸

 胆管癌、胰头癌

 原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎：免疫性，慢性胆汁淤积

6. 抗生素相关腹泻：

（1） 三代头孢，尤其是头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深），用药期间或停药后1~2周。

（2） 结肠镜：黏膜充血水肿，白膜

（3） 难辨梭菌检查：谷氨酸脱氢酶、毒素A/B均阳性——艰难梭状芽孢杆菌感染。

（4） 治疗：口服益生菌、甲硝唑、万古霉素

7. 病毒性肝炎：

（1）甲肝、戊肝IgM+：现症感染

（2）丙肝：抗体+：感染过；RNA+：现症感染。

（3）乙肝：抗-HBc：感染过；抗-HBc IgM+：现症感染。

乙肝携带者：HBsAg+，肝功能正常。

即使仅抗体阳性，在应用激素、免疫抑制剂、生物制剂时也可导致乙肝病毒激活，因此用药前需测定乙肝病毒载量。

肝硬化无论病毒复制与否均需抗病毒治疗。 

8. 急性胰腺炎：

（1）诱因：胆源性、高脂血症、酒精

（2）诊断：任意2条：①急性、持续中上腹痛；②血淀粉酶或脂肪酶>正常上线3倍；③影像学

（3）检查：平扫CT有助于确定有无胰腺炎，增强CT有助于确定胰腺坏死程度，一般在起病1周左右进行。需排除胆系诱因（肝胆脾超声、MRCP、超声胃镜）。

坏死灶在增强CT动脉期无显影，与周围无坏死胰腺组织形成鲜明对比。

依据中国急性胰腺炎多学科诊治共识意见2015版：

（4）分类：①MAP：无局部或全身并发症，无器官衰竭；②MSAP：有局部（如急性液体积聚、胸腹水、假性囊肿）或全身并发症（如SIRS、感染），可伴一过性器官功能衰竭（48h内恢复）；③SAP：有持续的器官功能衰竭（>48h）。

（5）严重程度：低灌注表现，体征（Grey-Turner征、Cullen征），血钙<2mmol/L，CRP>150mg/L，PCT（>2mg/ml提示脓毒症），血气PaO2<60mmHg（提示有无ARDS及酸中毒）。

（6）治疗原则：

✔禁食水，监护，监测血糖，计24h尿量

✔液体复苏

✔生长抑素/奥曲肽（抑制胰酶分泌），加贝酯/乌司他丁（抑制胰酶活性），抑酸

✔合并急性胆管炎24~72h内行ERCP治疗，待炎症缓解、稳定后尽早胆囊切除。

【镇痛：强痛定（盐酸布桂嗪）、盐酸哌替啶（杜冷丁），不tui jian吗啡——收缩Oddi括约肌，不推荐胆碱能受体拮抗剂如阿托品、山莨菪碱（654-2）——诱发肠麻痹。】

（一）MAP：1~2周恢复

▶补液：生理需要量；

▶膳食：无需肠内营养；腹痛减轻或消失、血淀粉酶下降至接近正常可禁蛋白、禁脂肪饮食；

▶抗感染：除胆源性AP外，不需要预防使用抗生素；

（二）MSAP：2周后恢复

▶补液：生理需要量+胰周渗出丢失量；

▶膳食：尽早肠内营养（3~5d内，最晚不超过1周），鼻空肠管或鼻胃内营养，持续时间根据胰周积液情况来定，通常2~3周甚至更久；

▶抗感染：预防：勿抗生素等级过高、过久；治疗：碳青霉烯/三代头孢+抗厌氧菌/喹诺酮，7~14d；

▶SIRS：大剂量乌司他丁60 000~900 000IU/d；

▶恢复期：①乳果糖导泻，②谷氨酰胺保护肠黏膜，③胰酶助消化；

（三）SAP：

▶补液：液体复苏目标：平均动脉压65~85mmHg，心率<120次/min，血乳酸显著下降，尿量>1ml/kg.h，HCT下降到30~35％（满足2项以上）。【当液体复苏过量或水肿时，可以适当提高胶体液输注比例，加用利尿剂。】

▶生命支持：机械通气：ARDS、呼衰；CRRT：急性肾衰、ARDS、乳糜血、经积极液体复苏后持续12h以上尿量≤0.5ml/kg.h。

9. 消化道溃疡：

（1）检查：对于GU，应常规在溃疡边缘取活检，部分GU难以鉴别良恶性，需多次活检甚至超声胃镜检查。正规治疗8周后应复查胃镜，必要时再次活检和病理检查，直至完全愈合。

（2）治疗：

▶抑酸：PPI、H2受体拮抗剂（…替丁），DU 4周，GU 6~8周。

▶保护胃黏膜：弱碱性抗酸剂（快）、铋剂

▶根除Hp：可重叠在4~8周的抑酸药物疗程内，也可在抑酸疗程结束后进行。

① Hp检测方法：C13/C14呼气实验：C13＞4，C14>100，需禁食水2h；血清学：检测Hp抗体，根除之后可阳性，故仅第一次可验。

② 需停用PPI2周，停用抗菌药和铋剂4周。

③ MALT淋巴瘤、消化道溃疡需根除Hp；ITP、缺铁贫建议根除Hp。

④ 方案：耐信每次20mg，日二次餐前半小时；枸橼酸铋钾每次0.6g，日二次餐前半小时（或者含铋剂的药物，每次铋含量220mg，日二次餐前半小时）；阿莫西林每次1000mg，日二次餐后即服；克拉霉素每次500mg，日二次餐后即服。疗程14天，治疗结束一个月后复查呼气试验。耐信可换为雷贝拉唑20mg、泮托拉唑40mg、兰索拉唑30mg、奥美拉唑20mg，均为每次剂量，日二次餐前半小时口服。

（3）Forrest分级：Ia喷射样出血55%，Ib活动性渗血55%，IIa血管显露43%，IIb附着血凝块22%，IIc黑色基底10%，III基地基底5%。

10. 肝硬化：

（1）病因：肝炎病毒，酒精，免疫，代谢，药物，胆汁淤积，循环障碍（肝静脉或下腔静脉阻塞，心源性），寄生虫…

（2）膳食：肝衰竭/肝性脑病前兆低蛋白饮食。

（3）失代偿期表现：① 肝功能减退：转氨酶↑，胆红素↑，白蛋白↓，凝血因子↓，内分泌紊乱（雌激素↑，雄激素↓，ACTH/COR↓，抗利尿激素↑）② 门脉高压：侧支循环（食管胃底静脉曲张）、脾大及脾功能亢进、腹水。

 门静脉主干内径>13mm，脾静脉内径>8mm；

 血清腹腔积液清蛋白梯度（SAAG）≥11g时，提示门脉高压所致的腹水可能性大，SAAG<11g时，提示结核、肿瘤等非门脉高压所致的腹水可能性大。

（4）并发症：

① 消化道出血：生长抑素/奥曲肽、内镜、TIPS

② 腹水：依据肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南2017版：

分级：临床上根据腹水的量可分为1级、2级、3级。1级：只有通过超声检查才能发现，无腹胀，移动性浊音阴性；超声下腹水位于各个间隙，深度<3cm。2级：中度腹胀，移动性浊音阴/阳性；超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度3～10cm。3级：腹胀明显，移动性浊音阳性；超声下腹水占据全腹腔，中腹部被腹水填满，深度>10cm。

✔膳食：血钠<125mmol/L时适当限水。

✔利尿、补充白蛋白（低于正常值即可输注）：

▶1级腹水：单独给予螺内酯，推荐起始剂量40～80mg/d，1～2次/d口服。若疗效不佳时，3～5d递增40mg或联合呋塞米，呋塞米推荐起始剂量20～40mg/d，3～5d可递增20～40mg。

▶2/3级腹水：推荐螺内酯与呋塞米起始联合使用，初始剂量螺内酯80mg/d，呋塞米40mg/d，3～5 d可递增螺内酯与呋塞米的剂量，至达最大剂量。

（螺内酯常规用量上限为100mg/d，最大剂量400mg/d；呋塞米常规用量上限为80mg/d，最大剂量160mg/d。）

✔TIPS

✔放腹水：每放1 000ml腹水，补充6～8g白蛋白。 

腹水检查：常规，生化；LDH、ADA；细菌涂片、细菌培养，TB PCR，真菌涂片、真菌培养——无菌管；AFP、CEA、CA199；细胞学检查（液基薄层细胞制片法）——大管

③ 自发性腹膜炎：发热，腹水增加，腹膜刺激征，腹水检查

④ 肝性脑病：

▶诱因：大量利尿、放大量腹水——低钾性碱中毒；肝硬化禁用镇静、镇痛药。

▶精神症状：行为异常、计算力、定向力、记忆力

▶扑翼样震颤：闭眼，双手向前伸平

▶肝功能生化指标明显异常和/或血氨↑

▶治疗：乳果糖，门冬氨酸/鸟氨酸

▶禁忌抽腹水

⑤ 肝肾综合征：肾前性少尿，死亡率高。

11. 补液：

（1）原则：补充丢失量+生理需要量（40~50ml/kg.d）

（2）消化道出血：不宜过多，24h入液量约2000ml（胖子可适当增加，老年且瘦需减少）。

（3）急性胰腺炎：3~7d渗出最多，补液可促进炎症吸收、改善灌注。

▶轻度：≥3000ml

▶中-重度：4000~5000ml，根据胰周渗出丢失量如局限渗出还是全腹渗出决定。

▶重度：缺多少，补多少。复苏目标：心率<120次/分，红细胞压积<35%，尿量>1ml/kg.h，q4h急检血常规。经验：开始1h全速静点两袋500ml空盐。

注：K+不可以两路静点，快速扩容不加K+。

（4）低灌注表现：

① 四肢湿冷

② 心动过速：HR>140次/分提示胰腺炎很重

③ 酸中毒：呼吸深快

④ 少尿：24h<400ml或<17ml/h

⑤ 意识状态

⑥ 红细胞压积：>44%提示血液浓缩，需补液

⑦ 血压

12. 胃炎：

（1）急性胃炎：多发糜烂，浅表溃疡，出血灶；

（2）慢性胃炎：①非萎缩：红斑，黏膜粗糙不平，出血点/斑；②萎缩：颗粒状，血管显露，色泽灰暗，皱襞细小。慢性胃炎伴糜烂或胆汁反流。

13. 肝脓肿：

（1）致病菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌（糖尿病）…

（2）三联症：发热、寒战、腹痛；肝区叩击痛

（3）抗生素：碳青霉烯/三代头孢+抗厌氧菌/喹诺酮

（4）穿刺抽脓：直径在3~5cm、液化充分的肝脓肿；穿刺置引流管：>5cm，并可对脓腔冲洗。

14. 血液净化：

（1）血液透析：弥散作用——溶质从浓度高的一侧通过透析膜向浓度低的一侧移动（透析液）。仅分子量小于1.5万的小分子和部分中分子可以通过，而蛋白质、血细胞、细菌等无法通过。

（2）血液滤过：对流作用——溶质随水从压力高的一侧通过滤器膜向压力低的一侧移动（置换液）。血滤对中分子物质比血透有更高的清除率。

（3）血液灌流：吸附作用。高脂血症。

（4）血浆置换：可迅速清除免疫复合物等大分子物质，治疗免疫相关疾病，如风湿免疫病、肾病、血液病（自免溶贫、TTP）。

15. 慢性腹泻：

胃肠、胰腺（慢性胰腺炎、胰腺癌）、肝胆、甲亢…

症状：诱因

 消化不良症状：腹胀，早饱，反酸，烧心，嗳气，呃逆

 呕吐/腹泻/呕血/便血：性质，量，次数（询问与进食关系、饮食不洁、饮酒、药物史）

消化道出血伴随症状：口渴、头晕、黑朦、心悸、出汗

✎ 呕吐：性状（胃内容物、咖啡样物；宿食味、粪臭味；胆汁）

✎ 呕血：性状（鲜红色、暗红色、咖啡样）

✎ 便血：性状（鲜红色、暗红色、黑色；黏附于粪便表面/与粪便混合；黏液、脓血；里急后重）

✎ 腹泻：性状（糊状便、稀便、稀水便；黏液、脓血；里急后重），应用抗生素情况

 腹痛：①部位——最开始、放射痛 ②持续/阵发 ③性质——刀割、烧灼、绞痛、胀痛、隐痛 ④与进食的关系 ⑤吐后是否缓解——缓解提示胃十二指肠，不缓解提示胆胰病变 ⑥便后是否缓解

 黄疸：发热，腹痛，皮肤瘙痒，演变情况

 发热