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危重急救

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论坛首页  >  急救与危重病讨论版   >  急诊/普内专栏
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年轻人,行为异常4天,发热伴抽搐2天,心跳停了~~~~ [精华] [病例帖]

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楼主 fjj112481
fjj112481
重症医学科
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病例完结,感谢大家的分析与探讨,结果公布在第145楼,分析在第146、147楼

患者性别:男    
患者年龄:25岁
简要病史:主诉:行为异常4天,发热伴抽搐2天,心跳骤停2小时

患者4天前无明显诱因下出现行为异常,有自言自语,胡言乱语,无胸闷心悸,无恶心呕吐,无四肢抽搐,无畏寒发热,病初未予重视。2天前患者出现发热(体温具体未测,热型不详),胡言乱语,伴四肢抽搐,约数分钟后自行缓解,无昏迷,无口吐白沫,无大小便失禁,曾来我院就诊,查头胸部CT未见明显异常,头颅MRI亦未见明显异常,血常规:白细胞数12.15*10^9/L,中性细胞百分率77.2%,急诊心肌酶谱:磷酸肌酸激酶605U/L,血清肌红蛋白测定436.5ng/mL,余未见明显异常,后患者就诊于精神病院,予住院治疗,今晨约3点许患者出现胸闷不适,再次抽搐,伴神志不清,呼之不应,气急大汗,当时医生予以对症治疗后抽搐持续未缓解,神志未恢复,期间测最高体温40℃,心率180-200次/分,血压80/60mmHg,病情危重,故再次转至我院急诊,11:33到达我院抢救大厅,当时发现患者全身抽搐,神志不清,测体温38.8℃,脉搏155次/分,血压47/24mmHg,呼吸26次/分,急诊予8L/min面罩吸氧下皮氧饱和度仅68%,予镇静,并紧急气管插管,呼吸机支持,予冰袋物理降温,补液扩容升压等处理,予碳酸氢钠纠酸等治疗。期间查血气全套:钾6.2mmoL/L,乳酸19.0mmoL/L,PH值7.13,二氧化碳分压29.5mmHg,氧分压171.0mmHg,碳酸氢根9.3mmoL/L,氧饱和度99.1%,实际剩余碱-19.5mmoL/L;血常规:白细胞数25.33*10^9/L,中性细胞百分率89.5%;B型钠尿肽前体724.0pg/mL;血肌钙蛋白I测定1.459ng/ml;D-二聚体2413.0ug/L;生化:磷酸肌酸激酶7000.0U/L,肌酸激酶MB同工酶活性123.0U/L,钾测定(急诊)6.4mmoL/L,肌酐(急诊)266.0μmoL/L,血清肌红蛋白测定554.6ng/mL;头胸腹部CT:1.颅内CT平扫未见明显异常征象,2.两肺下叶少许渗出性改变,炎症可能大,两侧少量胸膜病变,左侧少量气胸考虑,3.腹腔少量积液,胃肠道胀气,腹腔结构欠清,两侧肩关节、腰大肌及髋关节周围肌肉征象,建议结合临床及复查除外病变。予高糖、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠针降钾处理。

约13:10患者出现心率下降仅23次/分,皮氧饱和度下降至60%,血压测不出,颈动脉搏动微弱,立即予以心肺复苏,肾上腺素针每3分钟静推一次,去甲肾上腺素、垂体后叶素升压,同时加强降钾,约13:30患者恢复颈动脉搏动,测体温37.2℃,心率98次/分,血压129/71mmHg,约13:48患者再次出现心率下降21次/分,血压测不出,颈动脉搏动微弱,立即予心肺复苏,肾上腺素静推3分钟每次,约13:57出现室颤,予电除颤一次,除颤后继续心肺复苏,约13:59恢复窦性心律,测心率66次/分,血压118/63mmHg。多科会诊及家属同意后,今为进一步诊治,急诊拟“心肺复苏后、感染性休克、颅内感染?、爆发性心肌炎?、肾功能异常”收治我科。

体格检查:体温37.2℃,脉搏120次/分,呼吸15次/分,血压在大剂量去甲肾上腺素针和垂体后叶素针微泵维持下波动在143/65mmHg左右,昏迷/(镇静状态),气管插管,机械辅助通气,VC模式,FiO2 50%,经皮氧饱和度95-100%,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射迟钝。颈软(镇静状态),颈静脉无怒张,气管居中。胸廓无畸形,两肺呼吸音粗,两下肺可闻及少许湿啰音。心律齐,未及明显病理性杂音。腹软,肝脾肋下未及。四肢肌张力无增减(镇静状态),肌力查体不能合作,双侧巴氏征未引出。


辅助检查:

(2019-11-14 )血常规:白细胞数12.15*10^9/L,中性细胞百分率77.2%,

急诊心肌酶谱:磷酸肌酸激酶605U/L,血清肌红蛋白测定436.5ng/mL,余未见明显异常;

(2019-11-14 )头颅、胸部CT:颅内、胸部CT平扫目前未见明显异常征象。

(2019-11-15 )血气全套:钾6.2mmoL/L,乳酸19.0mmoL/L,PH值7.13,二氧化碳分压29.5mmHg,氧分压171.0mmHg,碳酸氢根9.3mmoL/L,氧饱和度99.1%,实际剩余碱-19.5mmoL/L;

甲型/乙型流感病毒抗原测定:阴性;

血常规:白细胞数25.33*10^9/L,红细胞计数5.12*10^12/L,血红蛋白测定163.0g/L,红细胞比容51.1%,血小板计数329.0*10^9/L,中性细胞百分率89.5%;

B型钠尿肽前体(急诊)724.0pg/mL;

凝血全套:血浆纤维蛋白原4.15g/L,D-二聚体2413.0ug/L;

急诊心肌酶谱:磷酸肌酸激酶7000.0U/L,肌酸激酶MB同工酶活性123.0U/L,血清肌红蛋白测定554.6ng/mL,血肌钙蛋白I测定1.459ng/ml;

生化:钾测定6.4mmoL/L,肌酐266.0μmoL/L;丙氨酸氨基转移酶69.0U/L,天门冬氨酸氨基转移酶165.0U/L,超敏C反应蛋白4.1mg/L;

(2019-11-15 )头胸腹部CT:1.颅内CT平扫未见明显异常征象。2.两肺下叶少许渗出性改变,炎症可能大。两侧少量胸膜病变。左侧少量气胸考虑。3.腹腔少量积液。胃肠道胀气。腹腔结构欠清。两侧肩关节、腰大肌及髋关节周围肌肉征象,建议结合临床及复查除外病变。

临床诊断:

1.脑炎?,2.爆发性心肌炎?,3.脓毒血症,4.感染性多器官功能障碍综合征(MODS),5.呼吸衰竭,6.急性肾衰竭,7.心肺复苏后,8.缺氧缺血性脑病,9.吸入性肺炎,10.高钾血症,

治疗经过:
患者入ICU时血压在大剂量去甲肾上腺素针和垂体后叶素针微泵维持下波动在143/65mmHg左右,同时仍有频繁的抽搐,急予加用咪达唑伦针微泵静推镇静处理。并急行CRRT穿刺后予CRRT纠酸降血钾处理(30分钟内完成),并放置PICCO监测血流动力学。予低温脑保护,甘露醇脱水降颅压,并急查PCT高达55ng/ml,故予美罗培南针联合万古霉素针抗感染、营养心肌、护肝、补液对症支持治疗。

患者小便如酱油色,考虑横纹肌溶解。具体如下图:

CRRT置换出来的液体也是横纹肌溶解征象:

夜间患者全身肌肉肿胀,以右下肢为甚,骨筋膜室综合征征象,故予行右下肢筋膜切排减压,但未见明显坏死物,暂予VSD引流。


目前患者经治疗后升压药物使用量下降,生命体征较昨日平稳,但抽搐仍存在,今日上午予行腰穿,压力不高,17-18cmH2O左右,脑脊液颜色透亮澄清。

————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

为了查看方便,我做个分隔,下面上传患者检验单

入ICU前(在急诊抢救时)


入ICU后的检查:

CRRT治疗后,当晚血钾就恢复正常

今日上午检验:


脑脊液常规:

脑脊液生化:


今日下午生化结果:


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2019-11-16 15:46 浏览 : 39166 回复 : 164
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fjj112481 编辑于 2019-11-25 23:30
  • • 膝关节筋膜炎的最佳疗法

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西门开心
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内科

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占位,晚上回来参与学习。

1、患者,青年男性,急性起病,急剧发展。有发热、感染指标高;提示感染。

2、患者神志改变改变在先,发热、循环奔溃在后,考虑原发感染在颅内;但腰椎穿刺压力不高、脑脊液清亮、复苏后查体巴氏征未引出;不支持颅内感染!

3、患者循环奔溃、神志改变;要考虑感染性休克致中毒性脑病或脑灌注不足;但患者发热前2天(也许发热时间更早,只是没有发现)已经出现神志改变、当时循环稳定;发病初神志改变不支持感染性休克所致。

4、猜个可能,患者上呼吸道感染,自行服用药物治疗,所服用药物致神志改变;后续感染爆发,引起一系列症状。

5、患者发病初期无明显局部感染症状,第一次头胸部CT未见明显异常;我考虑血流感染可能性大,至于入侵途径,如近期没有拔牙病史,考虑皮肤途径。患者血常规白细胞数25.33*10^9/L,中性细胞百分率89.5%;考虑阳性菌可能性大;结合血流感染可能,无基础免疫疾病,考虑MSSA感染。建议行心脏彩超检查,看是否发现赘生物;多次血培养,争取获得病原学结果。

6、有站友考虑患者为爆发性心肌炎,个人认为肌钙蛋白才1.459ng/ml,提示心功能损伤不重,不至于导致循环奔溃。

7、患者出现多次抽搐,个人考虑感染中毒性脑病可能;患者乳酸高,考虑灌注不足(抽搐也有影响,但抽搐引起的短期复查会下降);CK高,考虑横纹肌溶解,原因(感染?抽搐?药物?)。

8、治疗上给予抗感染、监测脏器功能并给予脏器支持。

2019-11-16 17:17
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希望开心 编辑于 2019-11-16 19:52
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疑难病例,再来学习,患者行PICCO有床动脉血压监测已明确除外暴发性心肌炎。

青年男性患者,以不明原因行为异常4d为首发表现,临床上,引起精神行为异常的常见器质性疾病有神经系统疾病、代谢性疾病、内分泌疾病、免疫性疾病、全身感染及器官衰竭等。

根据患者2天前出现发热、伴四肢抽搐,但数分钟自行缓解,其头部CT/MRI检查未见明显异常,需考虑颅内感染,或颅外感染致中枢神经系统损伤,如感染中毒性脑病。其急性心肌酶谱示CK及Myos升高,提示横纹肌或心肌损伤。

患者入院当天凌晨再次出现抽搐发作,伴昏迷,且呈持续性全身抽搐,其抽搐发作原因,结合其行为异常,要重点考虑中枢神经系统疾病,如颅内感染。而颅内感染,要考虑病毒性脑炎或细菌性脑膜炎。

患者抽搐发作期间测T40℃,其原因推测系全身抽搐持续性发作时产热过多所致。其HR180~200bpm,考虑与抽搐发作时严重缺氧和或心肌损伤有关。而其休克血压,推测系抽搐发作时严重缺氧,组织灌注严重不足引起严重酸中毒致血管极度扩张所致可能。

患者血生化示高钾血症,结合CK及Myo显著升高,肾功能损伤等,要考虑RM。临床上,非创伤性RM病因包块药物、中毒、感染(病毒、细菌、寄生虫等)、代谢性及免疫性疾病(DKA、甲减、多发性肌炎、皮肌炎等)以及物理因素(超高/低温)等。该例RM原因,考虑系全身长时间抽搐发作致横纹肌严重损伤有关。

患者血常规WBC 25.33*10^9/L,除考虑应激因素外,要高度考虑严重细菌感染。入院后患者2次出现心率下降,血压测不出,其原因除考虑严重酸中毒外,结合其BNP及CTNI升高,尚需警惕心衰因素。

患者ICU急查PCT高达55ng/ml,提示严重细菌感染,脓毒血症。其休克原因,要考虑吧脓毒性休克。结合后续检测IL-6显著升高,高达1839.92pg/ml,以及PCT>100ng/ml,其脓毒血症,脓毒性休克诊断明确,提示患者存在革兰氏阴性杆菌感染,需反复血培养以明确感染细菌。

问题来了,患者革兰氏阴性杆菌感染是继发感染,抑或革兰氏阴性杆菌系引起患者发病的始动因素?如系革兰氏阴性感染,系何器官何系统感染?目前很难明确。

患者行为异常,提示中枢神经系统病变/损伤。其发热,伴抽搐,要考虑感染性疾病,如颅内感染或颅外感染。而颅外严重感染可致感染中毒性脑病,患者也可表现为精神/行为异常。结合患者WBC,IL-6,PCT均显著升高及CSF特点,不除外颅外严重细菌感染致感染中毒性脑病可能。

患者首次腰穿CSF压力不高,脑脊液清亮,WBC80,蛋白49.6mg/dl等特点,其符合病毒性脑炎。患者行为异常4d,继而发热、抽搐原因,不除外系病毒性脑炎所致。根据次日CSF表现为淋巴细胞显著升高,要高度考虑病毒性脑炎,可完善相关病毒抗体检测以明确感染病原体。

该例一元论诊断很难合理解释患者病情全貌,根据目前现有临床信息诊断考虑病毒性脑炎,合并RM,MODS,继发细菌感染,脓毒血症,或细菌感染致感染中毒性脑病合并RM、MODS。

2019-11-18 19:11
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患者青年男性,以行为异常,发热,抽搐,胸部不适,昏迷,气急大汗,快速心室率,休克,乳酸酸中毒,循环衰竭,反复心脏骤停,MODS(心、脑、肝、肾、横纹肌、凝血等),心肌损伤标志物升高(部分指标显著升高),心功能指标(BNP)升高等为主要临床特征。

根据其临床特征,诊断考虑暴发性心肌炎,心源性休克,急性心衰,阿斯综合征发作,心脑综合征,MODS,横纹肌溶解综合征,CPR术后。在综合治疗基础上,尽早给予IABP、CRRT、ECMO等重要脏器生命支持治疗。

患者发热,曾测T40℃,结合其WBC 25.33*10^9/L,PCT高达55ng/ml,鉴于对于发热患者而言,PCT是最好的细菌感染预测指标,该例要高度考虑脓毒血症,其休克,要考虑脓毒性休克。

然而,PCT升高或许并不一定意味着细菌感染,非细菌感染情况下,PCT水平也可能升高,甚至显著升高,即非细菌感染性升高,如持续性心源性休克等均致PCT升高。该例PCT显著升高是否系细菌感染性升高,有待反复血培养及内毒素测定来进一步明确。完善床旁UCG评估心脏结构、室壁运动情况及心脏功能,并除外急性感染性心内膜炎。

2019-11-16 21:55
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