心肌损伤标记物升高是ACS风险评估的关键指标

目前，Hs-cTn有利于在症状发作后的20-60min内早期诊断ACS；

CK-MB可用于心肌坏死的定量分析；

钠尿肽水平有助于ACS合并心功能不全的诊断；

Hs-CRP有助于鉴别稳定和不稳定心绞痛。

围术期高血压急症处理需遵循以下原则：

1. 静脉降压药物：应起效迅速、可控制、易滴定、安全、经济且方便应用，首选拉贝洛尔、艾司洛尔，尼卡地平、硝酸甘油和硝普钠等也可应用；

2. 即刻在 30-60 min 内使舒张压降至 110 mmHg 左右，或降低 10%-15%，但不超过 25%；

3. 如患者可耐受，在随后的 2-6 h 将血压降低至 160/100 mmHg；

4. 积极寻找并处理各种可能的原因如疼痛、血容量过多、低氧血症、高碳酸血症和体温过低等。

须注意术前一天清晨应停用 RAS 阻滞剂类药物.

房颤

1. 瓣膜性房颤指的是中、重度二尖瓣狭窄（具有需要外科干预的可能性）以及机械瓣置换术后的房颤；

合并轻度二尖瓣狭窄、二尖瓣成形或生物瓣置换术后的房颤在本次指南更新后将归属于非瓣膜性房颤。

2. 抗凝彻底取代抗栓，NOAC 地位显著。除瓣膜性房颤，抗凝推荐 NOAC 优于华法林，具体评分决策有所调整，但抗凝药的决策不受房颤分类影响。

3. 用药前后必测肝肾功，严重肝脏损伤的患者不推荐服用 NOAC。但房颤合并终末期肾病，抗凝不是绝对禁忌。

4. NOAC 引发紧急大出血已有明确拮抗剂。

5. 左心耳封堵术极有可能是未来房颤抗凝禁忌人群的重要治疗措施之一。

肾功篇：终末期肾病不是抗凝禁忌

指南更新指出对于男性 CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 分、女性 CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 3 分，肌酐清除率<15 ml/min 或透析的房颤患者，除可使用华法林外，也可使用阿哌沙班（II a 类推荐）进行抗凝治疗。

但直接凝血酶抑制剂达比加群、Xa 抑制剂利伐沙班和依度沙班不做推荐。

1.5 抗凝的中断与逆转

当存在致命性出血或需要行紧急操作时，可应用 idarucizumab（特异性结合达比加群的单克隆抗体）对达比加群逆转药效（I 类推荐）。

指南同时推荐当存在致命性或无法控制的出血时，可应用 andexaneralfa（Xa 因子抑制剂的拮抗剂）对利伐沙班或阿哌沙班逆转药效（II a 类推荐）。

血脂

新的/修正的概念：根据 CV 风险更大程度的减低 LDL-C。

确定 LDL-C 目标值

1. 对于极高危患者的二级预防，推荐 LDL-C 水平比基线降低 ≥ 50% 且 LDL-C 水平<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）（Ⅰ A）；

2. 对于极高危患者（FH 除外）的一级预防，推荐 LDL-C 水平比基线降低 ≥ 50% 且 LDL-C 水平<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）（Ⅰ C）；

3. 对于极高危 FH 患者的一级预防，推荐 LDL-C 水平比基线降低 ≥ 50% 且 LDL-C 水平<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）（Ⅱa C）；

4. 已经接受最大耐受剂量他汀治疗的 ASCVD 患者，若 2 年内再发血管事件（可与第一次事件不同），可考虑将 LDL-C 降至<1.0 mmol/L（40 mg/dL）（Ⅱb B）；

5. 对于高危患者，推荐 LDL-C 水平比基线降低 ≥ 50% 且 LDL-C 水平<1.8 mmol/L（<70 mg/dL）（Ⅰ A）；

6. 对于中危患者，推荐 LDL-C 降至<2.6 mmol/L（100 mg/dL）（Ⅱa A）；

7. 对于低危患者，推荐 LDL-C 降至<3.0 mmol/L（116 mg/dL）（Ⅱb A）。

推荐的药物治疗方案

1. 关于降低 LDL-C 的药物推荐：

（1）给予最大耐受剂量的高强度他汀以达到不同危险分层的目标值（Ⅰ A）；

（2）若最大耐受剂量他汀未能达标，推荐联用依折麦布（Ⅰ B）；

（3）对极高危患者的一级预防（FH 除外），若最大耐受剂量他汀联合依折麦布未能达标，可考虑再联用 PCSK9 抑制剂（Ⅱb C）；

（4）对极高危患者的二级预防，若最大耐受剂量他汀联合依折麦布未能达标，推荐再联用 PCSK9 抑制剂（Ⅰ A）；

（5）对极高危 FH 患者（ASCVD 或合并其它主要危险因素），若最大耐受剂量他汀联合依折麦布未能达标，推荐再联用 PCSK9 抑制剂（Ⅰ C）；

（6）以他汀类药物为基础的治疗方案在任何剂量时都不能耐受（甚至在再次尝试后），可考虑依折麦布（Ⅱa C）；

（7）以他汀类药物为基础的治疗方案在任何剂量时都不能耐受（甚至在再次尝试后），可考虑依折麦布联合 PCSK9 抑制剂（Ⅱb C）；

（8）若未达标，可考虑他汀联合胆酸整合剂（Ⅱb C）。

指南重新界定 LDL-C 控制目标，LDL-C 值越低，未来心血管事件的风险越低，LDL-C 值没有下限。

极高危

具有下列任一情况：

（1）临床或影像学明确证实的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）；

注：确诊 ASCVD 包括既往急性冠脉综合征（心肌梗死或不稳定型心绞痛）、稳定型心绞痛、冠脉血运重建（PCI、CABG 和其他动脉血运重建术）、卒中或短暂性脑缺血发作以及外周动脉疾病；

影像学明确证实的 ASCVD 包括已知可预测临床事件的结果，如冠脉造影或 CT 扫描（多支冠脉病变伴两支主要心外膜动脉有＞50% 狭窄）或颈动脉超声显示明显斑块。

（2）伴靶器官损害、或 ≥ 3 个主要危险因素的糖尿病，或长病程（＞20 年）早发 1 型糖尿病；

（3）重度慢性肾脏病（CKD）（eGFR＜30 mL/min/1.73 m2）；

（4）10 年致死性 CVD 风险计算 SCORE ≥ 10%；

（5）伴有 ASCVD 或另一个主要危险因素的家族性高胆固醇血症（FH）。

高危患者

（1）单危险因素显著升高，特别是 TC>8 mmol/L（>310 mg/dl）或 LDL-C>4.9 mmol/L（>190 mg/dl）或 BP ≥ 180/110 mmHg；

（2）无其他主要危险因素的 FH 患者；

（3）无靶器官损害的 DM，病程 ≥ 10 年或其他危险因素；

（4）中度 CKD（ eGFR 30-59 ml/min/1.73m2）；

（5）10 年致死性 CVD 风险计算 SCORE ≥ 5% 且<10%。

中危患者

（1）年轻的 DM 患者（T1DM<35 岁；T2DM<50 岁），病程<10 年，无其他危险因素；

（2）10 年致死性 CVD 风险计算 SCORE ≥ 1% 且<5%。

低危患者

10 年致死性 CVD 风险计算 SCORE<1%。