强直性脊柱炎这 13 个问题，你全掌握了吗？

骨科时间

作者：hjknk

来源：骨科时间

强直性脊柱炎是一种慢性、进行性的炎性疾病，好发于 16 ~ 25 岁青年人。病变部位主要在骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及四肢关节。病理改变为椎间盘纤维环和纤维环附近结缔组织的骨化，椎间盘关节和四肢关节滑膜的炎症和增生。

今天为大家整理了「强直性脊柱炎」的 13 个常见临床问答，一起温故知新吧！

1 强直性脊柱炎是否有家族遗传性？

强直性脊柱炎有一定的家族性，从国外报道强直性脊柱炎的发病率在一般人群中为 0.1%，而在强直性脊柱炎患者的亲属中患病率高达 4.0%，比一般人群高 40 倍。

2 什么是 HLA-B27?

HLA 指组织细胞上受遗传控制的个体特异性抗原。HLA-B 位点有 42 个，B27 为其中之一。现已证明 HLA-B27 阳性比 HLA-B27 阴性的发病率高很多，但这不是唯一的诊断，需要结合临床症状及家族史。

3 强直性脊柱炎有哪些临床表现？

早期不明原因腰部、腰骶部疼痛，可放射至大腿，但很少到膝关节以下，口服抗炎镇痛药物症状缓解明显；腰部活动僵硬感，晨起明显，适当活动后可缓解；可有轻度的全身症状，如乏力、消瘦、轻度贫血等。

90% 的患者以骶髂关节炎为首发症状，交替性左右骶髂关节部位疼痛，是其中、早期最具特征性的症状。晚期的典型体征是全脊柱强直：胸椎后凸，头部前伸，侧视必须转动全身。

4 强直性脊柱炎有哪些关节病变？

(1)骶髂关节：最早为骶髂关节炎，后发展至腰骶部、胸椎及颈椎。下腰痛和僵硬常累及臀部、大腿，但无神经系统体征。强直性脊柱炎下腰痛可从一侧转至另一侧，直腿抬高试验阴性。直接按压骶骼关节或将其伸展可引起疼痛。有时只有骶骼关节炎的 X 线表现而无症状和体征。

(2)腰椎：下腰痛和活动受限多为腰椎受累和骶骼关节炎所致。早期为弥漫性肌肉疼痛，以后集中于腰骶椎部。腰部前屈、后伸、侧弯和旋转均受限。腰椎棘突压痛，腰背椎旁肌肉痉挛。后期有腰背肌萎缩。

(3)胸椎：腰椎受累后波及胸椎。可有胸背痛、前胸和侧胸痛。胸部扩张受限。胸痛为吸气性，可因咳嗽、喷嚏加重。主要由于肋椎关节、肋骨肋软骨连接处、胸骨柄关节和胸锁关节受累。胸廓扩张度较正常人降低 50% 以上。

(4)颈椎早期改变：可为颈椎炎由腰胸椎病变上行而来。可发生颈胸椎后凸畸形，头常固定于前屈位。颈后伸、侧弯、旋转可受限。可有颈椎部疼痛，沿顶部向头部放射。神经根痛可放射至头和臂。有颈部肌肉痉挛，最后肌肉萎缩。

(5)后期脊柱改变：固定于前屈位，胸椎后凸畸形，胸廓固定，腰椎后凸畸形,髋和膝关节屈曲挛缩是 AS 后期特征性姿势。此期炎症疼痛消失。但可发生骨折，一般为多发性。由于畸形，X 线不易发现骨折位置，需特殊体位检查。

(6)周围关节：周围关节受累率为肩和髖关节 40%、膝关节 15%、距小腿关节 10%，腕关节和足各关节 5%，极少累及手。肩和髓关节活动受限较疼痛突出，早期滑膜炎期，即活动受限，随着病变进展，软骨退行性病变，关节周围结构纤维化，关节强直。

5 强直性脊柱炎有哪些关节外病变？

（1）心脏病变：脊柱炎较重并有全身和周围关节病患者心脏病变常见。表现主动脉瓣闭锁不全、心脏扩大和房室传导阻滞，并可发生阿-斯综合征。

（2）眼部病变：结膜炎和虹膜炎的发病率可达 25%，眼部侵犯在周围关节病者较常见。病程较长，发生虹膜炎的机会越多。

（3）肺部病变：肺部纤维化是 AS 的后期并发症。表现为咳嗽、咳痰和气喘。

（4）慢性前列腺炎。

（5）淀粉样变：为少见并发症。

（6）肾脏病变。

（7）神经系统病变：AS 后期可发生马尾受侵犯，表现为隐袭起病的下肢或臀部疼痛，伴感觉和运动功能障碍，出现膀胱和直肠症状。

6 强直性脊柱炎有什么影像学表现？

X 线检查对 AS 的诊断有极为重要的意义，早期几乎都有骶髂关节炎表现，病变一般在骶髂关节的中下部开始，为两侧性。

开始多侵犯髂骨侧，进而侵犯骶骨侧。可见斑点状或块状，髂骨侧明显，继而侵犯整个关节，边缘呈锯齿状，软骨下有骨硬化，骨质增生，关节间隙变窄，最后关节间隙消失，发生骨性强直。

脊柱病变的 X 线表现早期为普遍性骨质疏松，椎体呈「方形椎」，最典型的表现是「竹节样改变」，T10-L2 较常见，腰椎呈「鱼尾椎」改变。

7 强直性脊柱炎的诊断标准是？

1. 腰椎在前屈、侧弯、后仰三个方向皆受限。
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3. 腰椎或腰背部疼痛或疼痛达到 3 个月以上。
4. 胸部扩张受限，取第 4 肋间隙水平测量，扩张 ≤ 2.5cm。

根据上述临床标准及骶髂关节炎 X 线改变分级。确诊 AS 为：双侧骶髂关节炎 III 级或 IV 级，同时至少有上述临床标准中之一项者；单侧骶髂关节炎 III 或 IV 级，或双侧骶髂关节炎 II 级并具备临床标准第 1 项或第 2 、3 项者。

8 强直性脊柱炎应注意与哪些疾病鉴别？

1.类风湿关节炎：女性多见，以腰骶部疼痛为首发症状的不多见，更常累及双手指间关节、掌指关节和腕关节，且呈双侧对称性。如侵犯脊柱，多只侵犯颈椎，且无椎旁韧带钙化，有类风湿皮下结节，血清 RF 常阳性，HLA-B27 抗原常呈阴性。

幼年强直性脊柱炎患者多在 8 岁以后发病，男性占大多数，早期缺乏成人强直性脊柱炎所具有的腰骶部疼痛症状及骶髂关节炎 X 线征象，致使诊断困难，常被误诊为幼年类风湿关节炎少关节型

2.腰骶关节劳损：慢性腰骶关节劳损为持续性、弥漫性腰痛，以腰骶部最重，脊椎活动不受限，X 线无特殊改变。急性腰骶关节劳损，疼痛因活动而加重，休息后可缓解。

3.骨关节炎：常发生于老年人,特征为骨骼及软骨变性、肥厚,滑膜增厚,受损关节以负重的脊柱和膝关节等较常见。累及脊椎者常以慢性腰背痛为主要症状，与 AS 易混淆。但本病不发生关节强直及肌肉萎缩，无全身症状， Ⅹ 线表现为骨赘生成和椎间隙变窄。

4.结核性脊椎炎：临床症状如脊椎疼痛、压痛、僵硬、肌肉萎缩、驼背畸形等与 AS 相似,但 X 线检查可鉴别。结核性脊柱炎时，脊椎边缘模糊不清，椎间隙变窄，前楔形变，无韧带钙化，有时有脊椎旁结核脓肿阴影存在，骶髂关节为单侧受累。

9 强直性脊柱炎是否影响患者的生育能力?

强直性脊柱炎无论在男性还是女性,对患者的生殖器官和生殖功能均不会产生不良影响。

但要注意以下问题:

①避免长期接受某种可能影响生殖功能的药物。

②病变处于晚期，已发生严重关节或脊柱畸形及生活不能自理的患者，承受妊娠和分娩的负担将十分困难,应慎重考虑。

③强直性脊柱炎有明显的遗传倾向，HLA—B27 阳性的患病父亲或母亲生下的子女,有一半呈 HLA—B27 阳性，阳性个体患强直性脊柱炎的危险有 25% ~ 50%。

10 强直性脊柱炎非手术治疗有哪些要点？

• 强直性脊柱炎早期患者脊柱后凸 <20° 时，多数为进展期，治疗以非手术治疗为主。药物治疗同时应用物理疗法,卧硬板床，取仰卧位睡眠。若上行性侵犯到胸椎和颈椎时，应停止用枕头。站立时佩戴支具，主要目的是维持脊柱的最佳位置，增强椎旁肌肉力量和增加肺活量。
• 当脊柱后凸达 20° ~ 40°时，在上述非手术治疗的同时再增加脊柱后凸的牵引按摩治疗，釆用 JQ-I 型脊柱牵引机行牵引治疗，牵引力从 30kg 开始，根据患者耐受情况逐渐增加至与患者体重相等的重量。
• 持续牵引 3 ~ 6 分钟，间隔 2 ~ 3 分钟后再次反复牵引，每日牵引 30 分钟，10 日为 1 疗程，可连续进行 2 ~ 3 个疗程。
• 同时辅以手法按摩，按摩原理是通过脊柱纵向延伸，使力线沿着椎体分别向上下端传递，从而达到松弛韧带肌肉、改变关节突关节细微结构、调整脊柱纵向轴线的目的，以期获得最大限度改善脊柱后凸畸形的效果。
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11 强直性脊柱炎如何用药物治疗？

1.非甾体抗炎药：能迅速改善患者腰背部疼痛和僵硬感,减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，无论早期或晚期 AS 患者都是首选药。

2.柳氮磺吡啶：可改善 AS 的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清 IgA 水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善 AS 患者的外周关节炎，并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。

3.甲氨蝶呤：经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时,可采用甲氨蝶呤。

4.肾上腺皮质激素：急性虹膜炎或外周关节炎用 NSAIDs 治疗无效时,可用于局部注射或口服。

5.生物制剂：肿瘤坏死因子拮抗剂。

12 强直性脊柱炎的手术指征？

1. 严重驼背畸形而影响平视，手术矫正畸形。

2. 骨性椎管狭窄，出现神经症状者行椎骨减压术。

3. 进行性加重的髋关节疼痛，活动受限，经系统保守治疗无效者行全髋关节置换。

4. 严重的髋关节活动受限，甚至骨性强直、关节畸形者，行全髋关节置换术。

5. 髋关节强直多发生在青壮年，因其活动能力明显受损，严重影响工作和生活，应适当放宽全髋关节置换术的年龄限制。

13 强直性脊柱炎的手术治疗要点？

当脊柱后凸超过 40° 时,非手术治疗很难有效，需采用一次性多平面全脊椎楔形截骨术，达到矫正脊柱后凸畸形的目的。

对于仍在疾病活动期者但后凸显著，角度 > 40°，严重影响生活自理者，先给予药物治疗，待红细胞沉降率下降到 40mm/h 以下，病变静止进行截骨手术。

术后继续药物治疗，至病情完全稳定时停药，采用此法可获满意疗效。

封面图来源|站酷海洛PLUS

编辑：刘昊