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需要各位帮助分析一下,急及病例

神经科医师 · 最后编辑于 2019-11-03 · 来自 Android · IP 湖北湖北
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这个帖子发布于 5 年零 253 天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。

患者,男,45岁,因腹痛、恶心、呕吐及少尿入院。入院前10天发烧,39℃,头痛、恶心,卫生院诊断为“上感”,经治疗后好转。两天后于饮酒和吃包子,突然腹痛、腰背部疼痛,持续性伴阵发性加剧,恶心,曾吐胃内容物。近3天未排气、排便,尿量明显减少至100ml/d。外院诊断为“腹膜炎、肠梗阻”,随转来我院。

急诊入院检查:急性面容,明显消瘦,衰弱,腹胀、腹肌紧张、呈板状腹,压痛及反跳痛明显。肠鸣音弱。肝、脾触诊不满意,未见肠型及包块、腹水征(+)。腹部X线片:右上腹有两处不典型的小液面。腹穿为不凝的血性腹水。肛检未见异常。血压:17.3/10.7kPa,脉搏:84次/分。心电图:(1)窦性心律,心动过速;(2)ST段改变,T波增高、波顶尖耸。实验室检查:血红蛋白64g/L,红细胞压积0.18,白细胞11.8×109/L,血小板100×109/L,血糖48.72mmol/L,血尿素氮(BUN)39.27~42.84mmol/L、CO2CP17.51mmol/L、尿蛋白(+),尿糖(+++)、酮体(-),二次血清淀粉酶均为32U,二次尿淀粉酶分别为8U和16U。腹腔抽出液:红细胞满视野、白细胞偶见。急诊CT:右肾中外缘包膜下血肿,右肾前高密度块影、双肾盂不显影、胸腔内少量积液。急诊处理血糖降至4.25mmol/L,BUN升至46.41mmol/L。用速尿及输液后尿量仍为500ml/d,患者日渐衰弱。入院诊断:①急性肾衰;②右肾出血原因待查;③肠梗阻、腹膜炎;④糖尿病。

入院后经胰岛素静脉点滴、输血、止血及抗感染等治疗后,患者自觉腹痛好转,能排便排气。但食欲仍不佳。血压14.7/8kPa、脉搏81次/分,尿量增至1000~3000ml/d,尿比重1.010。镜检(-),红细胞压积0.43,红细胞数4.5×1012/L,血小板8×1010/L,血糖16.22 mmol/L,BUN50.58 mmol/L,CO2CP22.45mmol/L,血K+3.66mmol/L,血Na+134 mmol/L,血Cl-103.08 mmol/L,血Ca2+1 mmol/L,血磷1.50 mmol/L,肌肝583.44 mmol/L,尿酸1121.57umol/L,TTT 9U,GPT 295U,A/G 3.67/4.58、黄疸指数7U,凝血酶原16S,心电图基本正常。经会诊,大多数医生考虑为坏死性胰腺炎,没有活动性出血。因病情重作支持和控制感染治疗。

入院第4天患者突然血压下降至9.33/6.67kPa,出现躁动、神志不清、憋气、四肢冷,脉搏120次/分。给多巴胺、阿拉明血压无好转。于次日昏迷并呕吐咖啡样物,继之呼吸心跳停止死亡。

[尸检报告]

男尸,消瘦,全身皮肤干燥,腰背部及下肢皮肤有大小不等的暗红色淤斑、右下腹皮肤淤斑呈青紫色。腹腔内有出血,腹膜脏壁层被浸染呈暗红色。升、降结肠外侧沟内有不凝积血200ml。右腹膜后可见一血肿约为12cm×10cm×10cm大小,附在右肾表面,与右肾不能完全分离。盆腔内有少量不凝积血。主要脏器的改变如下:

胰腺:肿大、质软,约15cm×4.5cm×4.5cm,表面可见密集而混浊的黄白及灰白色的病灶,切面胰腺及周围的脂肪组织由坏死灶及钙化灶代替,尤以胰头部为甚。胰腺无明显出血,胰管及总胆管无狭窄、扩张、官腔内无结石。镜下:胰腺和脂肪组织坏死、钙化、病变周围有大量中性粒细胞及少量淋巴、单核细胞浸润,残存的胰腺组织间质高度水肿。

肾脏:左肾肿大、质软、呈暗红色。包膜紧张易剥离,表面光滑。切面皮质外翻、皮质厚0.8~1.0cm、红褐色,结构不清。肾锥体和乳头苍白、质均,有暗红色充血带围 绕,使之与周围肾组织分界鲜明。右肾大部分被包裹在血肿中。切面见广泛性肾被膜下血肿形成,右肾上极浅层皮质与血肿融合。镜下:皮质肾曲管上皮细胞肿胀、变性、坏死、部分远曲小管扩张、髓质间质高度水肿、肾小管间的距离明显增宽,远端小管及集合管内有各种管型,部分小管基膜崩解,邻近小静脉血栓形成。右肾上极浅层皮质内有一小动脉破裂。

[讨论题]

1.在此患者的病程中,有哪些病理生理现象出现?他们是如何发生、发展的?

2.DIC与休克的关系如何?

3.能否根据本患者血糖、尿糖特点判定该患者有糖尿病?为什么?

4.该患者死亡的主要原因是什么?


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