低血糖，你真的GET了吗

低血糖的定义

     正常人血糖浓度变动受多种因素所影响，但在神经、内分泌和肝脏等调解下，空腹血糖保持3.9~5.6mmol/L而餐后一般不超过7.8~8.3mmol/L，从而为机体提供足够的能量来源。

      对于非糖尿病患者，血糖低于2.8mmol/L为低血糖。

       对于糖尿病患者而言，血糖值低于3.9mmol/L即为低血糖。

      美国糖尿病学会依据低血糖的症状及严重程度将低血糖分为以下几种类型：

严重低血糖：需要被人帮助或急诊住院，可能没有测定血糖，但是有引起低血糖的诱因及神经系统的显著变化，补充葡萄糖后神经症状得到明显的改善。

症状性低血糖：临床典型的低血糖发作，伴有典型的低血糖症状且血糖≤3.9mmol/L。

无症状低血糖：也就是未察觉的低血糖，患者无明显的低血糖症状，但血糖≤3.9mmol/L。

可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖。所以不能鉴定是症状性低血糖还是相对低血糖。

相对低血糖：有典型的低血糖症状，但血糖＞3.9mmol/L，多为糖尿病治疗过程中血糖下降过快引起。

一般情况下低血糖的生理应答（图1）

日常工作中，我们经常需要区别低血糖症，低血糖反应及无症状性低血糖等情况：

1.低血糖症：即血糖≤2.8mmol/L（≤50mg/dl）+低血糖症状体征，及进糖后可缓解；

2.低血糖反应：即有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L，主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关；

3.无症状性低血糖：多发生于以下人群：胰岛细胞瘤的患者长期耐受低血糖可能没有症状；以往发生过低血糖的患者（尤其是强化治疗的 1型糖尿病患者）；严重的自主神经病变的患者；夜间低血糖及Somogyi现象；妊娠妇女；

低血糖症为血糖水平低于正常范围时出现的临床症状，临床表现多样化、不特异，神经症状常见，可分为常见的自主神经兴奋症状和神经系统受损伤的两大症候群（表1）。

 其主要机制为：

①脑部细胞的能量来源主要为葡萄糖，由于血脑屏障及脑部的生理结构，脑部细胞的葡萄糖储存有限, 每克脑细胞储糖2.5~3.0μmol/L，只能保持正常的生理需要，当患者发生低血糖后，脑部细胞供能不足，引起生理功能障碍，表现为皮层抑制, 进而引起皮层中枢的抑制。患者表现为精神异常、意识出现问题，丧失了行为能力, 进而出现烦躁、瞳孔放大、抽搐等行为；当脑干抑制的时候，患者可出现呼吸抑制、血压降低、高热及昏迷、瞳孔缩小等现象。

②发生低血糖时，交感神经兴奋，患者肾上腺素释放增加，可出现心悸、多汗；儿茶酚胺类物质的分泌可引起患者冠状动脉收缩，降低了心肌细胞的氧气供应，患者可表现出心律失常；对于心肌细胞而言，葡萄糖是主要的功能物质，且需求量较大，当低血糖心肌功能不足时，患者可出现心动过缓及传导功能减低；低血糖可诱发心肌存在的潜在的异位兴奋灶，导致患者出现期前收缩、心房纤颤及室上速等异位心率。

A．假性低血糖

在临床工作和日常生活中，低血糖非常多见。然而临床中我们会遇到这样一部分患者，化验血糖值低于正常值，甚至低至1mmol/L左右，但患者一般情况很好，无明显低血糖反应。这时候我们要提高警惕，要考虑到假性低血糖。

临床上最常见的导致假性低血糖的疾病是慢性粒细胞性白血病，其次是真性红细胞增多症以及急性单核细胞性白血病。另外在雷诺氏综合征以及休克患者中，也能观察到假性低血糖的现象，但由于外周循环的障碍，表现为指尖血糖的假性降低，而静脉血糖正常。

1.化验方法导致：静脉血糖假性降低，而指尖血糖正常，也就是说患者实际上并无低血糖。为避免这种化验误差，建议出现低血糖时要同时测定静脉血及指尖末梢血。另外，静脉血要及时送检，标本放置时间过长会导致血糖下降，而骨髓异常增生的患者，血液中过多的红细胞和白细胞在离体状态下仍会从血浆中不断摄取葡萄糖来进行无氧降解，因此下降程度更明显。

因此，在临床中，患者化验出现低血糖，但与临床症状不符，应考虑假性低血糖的存在，需要使用不同的采血方式以及测定方法进行复查，测定血糖时应合理安排抽血、送检时间，及时检验，以免误诊。反过来，如果怀疑假性低血糖，要进一步排查导致假性低血糖的原因，必要时行骨髓等检查，避免漏诊。

B．血糖就是低

低血糖的原因：

1.空腹低血糖：（1）胰岛β细胞瘤（良性、恶性和增生）；（2）拮抗胰岛素的激素分泌减少（垂体前叶功能减退、Addison’s病、儿茶酚胺或胰高血糖素分泌减少）；（3）肝糖输出减少（各种重度肝损伤）；（4）胰外恶性肿瘤；（5）胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫性疾病；（6）降糖药物：胰岛素或磺酰脲类药物；（7）严重营养不良；（8）其他药物：心得安、水杨酸类等。

空腹低血糖常见的原因为胰岛β细胞瘤，此病多见于40-50岁人群，无性别差异。临床特点为反复发作的空腹低血糖。多见于清晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前。诱因包括饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等。低血糖发作频率偶发（每年一次）或频发（一日数次）不等。低血糖时间可数分钟到数日。对于早期不典型的胰岛β细胞瘤，可通过饥饿试验。低血糖诊断一般通过whipple三联征：低血糖、低血浆葡萄糖（＜2.5mm/L即45mg/dl）、服糖后症状很快减轻或消失。

胰岛素自身免疫性低血糖症状也相对常见，病因为存在胰岛素自身抗体或胰岛素受体自身抗体。其特点为严重的空腹或反应性低血糖或高血糖与低血压交替发作。临床检查显示免疫反应性胰岛素显著增高，C肽可明显升高、正常或受抑制。血浆胰岛素抗体活性增高。

2.餐后低血糖（反应性低血糖）：（1）功能性低血糖；（2）滋养性低血糖（胃切除术、胃空肠吻合术后）；（3）早期糖尿病性反应性低血糖；（4）酒精性低血糖；（5）遗传性果糖不耐受症；（6）特发性低血糖症。

酒精后低血糖包括2种情况：餐后酒精性低血糖症和空腹酒精性低血糖症。餐后酒精性低血糖症在饮酒后3-4小时发生，机理为刺激胰岛素分泌；空腹酒精性低血糖症是饮酒后8-12小时发生，见于大量饮酒后不吃食物，储存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖异生作用，从而造成低血糖。

3.糖尿病患者低血糖：

3.1.糖尿病低血糖的可能诱因。

与药物无关：过量运动（时间过长、突然）；情绪不稳或骤变；过量饮酒，尤其空腹饮酒；肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低；糖尿病妊娠妇女在分娩结束后；肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭。

与药物相关：口服降糖药使用不当或过量；胰岛素使用不当或过量；食物摄入不足，但没有及时减少降糖药量；合用与降糖药物有协同作用的药物（水杨酸、磺胺类、保泰松、利血平等）。

3.2.诱发严重低血糖发生的危险因素。

胰岛素治疗；无意识性低血糖；较长的糖尿病病程；患者年龄增长；睡眠；饮酒过量。

临床低血糖诊疗思路：

警惕低血糖致猝死

低血糖引发心脏电活动异常
      低血糖通过何种机制导致猝死是一个关键问题。遗传因素和环境影响（如年龄、性别、交感神经激活和血钾浓度）相互作用可能决定心律失常发作，致死性心律失常可能因夜间发生严重低血糖和心脏传导系统亚临床病变共同导致。或者，低血糖期间心律失常可能由睡眠期间自主神经功能性失衡引起。
      大量临床和实验证据显示，低血糖可引起心脏电活动异常，并进一步验证低血糖可导致猝死。通过精确测量心电图QT间期，以及采用低血糖钳夹控制低血糖程度证明低血糖会导致心肌复极延迟、心电图ST 段改变与QT 间期延长，多表现为T 波改变 ，进而可能会增加室性心动过速、房颤等心律失常风险。交感- 肾上腺系统激活很可能是诱发上述变化的原因。输注肾上腺素会延长QT 间期，β 受体阻滞剂会减缓QT 间期延长。但是，低血糖通过交感- 肾上腺系统激活和胰岛素直接作用引起血清钾水平降低，而低血糖本身也可直接抑制心脏复极期间钾离子外流。
      QT 间期延长是猝死的主要预测因子，某些治疗药物包括抗组胺剂或抗生素易导致易感人群发生QT 间期延长，从而引起心源性猝死。低血糖所导致猝死并不能单纯由心肌复极异常解释，还涉及心脏电生理活动的基因突变或多态性以及其他可能相关的病理机制（如自主神经病变异常）可能参与其中。

低血糖诊治流程

• 低血糖 病例思考材料.docx(471.78k)