弃车保帅，心脏颤给你看！

患者性别：女性

患者年龄：74岁

简要病史：患者主因胸闷、胸痛5年，加重3天入院。患者缘于5年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，为阵发性胸骨后疼痛，放射到肩背部，伴气短，无头疼、头晕，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，持续约10余分钟缓解不明显，就诊于当地医院，诊断为“冠心病”，给予相关药物治疗后症状好转出院。1年前患者症状再次发作，性质同前，发作持续时间较前延长，发作次较前增加，就诊于我院，行冠状动脉造影检查，结果示：左主干短小，未见明显狭窄；前降支多发钙化斑块，可见70-80%狭窄；回旋支多发钙化斑块，可见70-80%狭窄；右冠脉多发钙化斑块，可见50-90%狭窄；并于右冠脉近段病变植入一枚支架，术后继续给予阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、坎地沙坦酯片、盐酸曲美他嗪等药物治疗后症状好转出院。出院后规律口服上述药物，3天前患者上述症状再次出现，口服“速效救心丸、消心痛”等药物后缓解，现为行进一步治疗收入院。既往20余年前因左侧股骨头坏死行股骨头置换术；高血压病史15年，最高血压达160/90mmHg，口服坎地沙坦酯片降压，自诉血压控制可。其余无特殊病史。

体格检查：T36.5℃，P87次/分，R18次/分，BP122/75mmHg。神清。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。四肢肌力V级，肌张力正常，双侧巴氏征、克氏征阴性。

辅助检查：血尿便、生化全项、凝血常规、术前四项未见明显异常，其余检查如下图所示。

初步诊断:1.急性冠脉综合征  经皮冠状动脉介入治疗术后  冠心病 2.高血压2级 很高危 3.左侧股骨头置换术后。

诊疗经过:1.入院后给予内科一级护理，低盐低脂饮食。2.继续给予阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，低分子肝素抗凝，阿托伐他汀钙片降脂、稳定斑块，硝酸酯类扩血管，雷贝拉唑抑酸保护胃粘膜等综合治疗。3.完善相关术前检查，于导管室行冠状动脉造影检查。

冠脉造影结果:

前降支支架植入对角支闭塞:

患者出现胸闷、胸痛症状，多导监护示室颤，立即给予心肺复苏、电除颤、胺碘酮及硫酸镁抗心律失常、补液支持治疗，立即行导丝穿支架网眼开通对角支血流。

室颤前多导监护:

室颤时多导监护:

导丝穿支架网眼对角支再通:

患者转危为安，安返病房！术后第六天好转出院，出院心电图如下！

学习内容:冠脉介入之边支保护策略

1.边支保护的目的与意义

在分叉病变的处理中，所有边支受累或边支丢失都必然会造成心肌损伤，尤其是边支丢失会造成心肌梗死，而心肌梗死的范围则与丢失边支的大小程度相关。即使丢失边支细小，于患者而言也是发生了心肌梗死或心肌细胞的坏死，临床医师不希望有任何一个心肌细胞因为行PCI而受到损伤，但我们同时也需要考虑性价比。对于供血范围很小的边支，有时我们也不能苛求完美，然而对于供血范围较大的边支，我们必须使用各种策略去保护边支，避免发生围手术期的心梗。

2.边支血管术后狭窄闭塞高危因素

总体来说，发生边支闭塞的高危因素主要与血管病变的解剖结构相关。

2.1高危因素中最重要的为边支的狭窄程度，而边支狭窄程度又分为狭窄率与狭窄延伸范围，狭窄率越高，闭塞风险越高。狭窄的延伸范围越长，边支闭塞的风险也越高。

2.2边支与主支之间的角度，角度越小，其闭塞的风险越高；若为锐角，容易发生斑块移位或血管嵴移位，往往会导致边支开口受累甚至闭塞，但也有研究发现分叉角度大的边支更容易受累，所以分叉角度对于边支受累程度的影响还有待进一步验证。

2.3考虑斑块的分布，斑块的分布在影像学上通常表现为偏心性，斑块越接近边支开口，主支处理时就越容易发生位移，造成边支受累或者边支闭塞的风险就越大。

2.4需要注意的则是血管本身大小，若主支血管直径大，并且存在严重狭窄时，提示血管内的斑块也就越大，在进行球囊扩张或支架释放时，被挤压出的内容物就会越多，从而堵塞边支开口的风险就越大。

3.边支保护与不保护的情况

4.常用的边支保护技术：导丝保护和球囊保护

4.1导丝保护是应用较多的一种方式，但其临床效果并不是很好。由于导丝的直径非常小，在主支进行球囊扩张或支架释放时，导丝在边支里所产生的保护性空间非常有限，一旦撤出导丝后，边支丢失或边支受累的机率很大。然而，在边支丢失后发生不显影的情况下，导丝能作为丢失边支的标记，可以指引我们去进行rewire等补救性操作。

4.2球囊保护技术有多种亚型，与导丝保护技术相比，不管边支球囊是否进行充盈扩张，都能产生明显大于单纯导丝所产生的空间，在主支进行球囊扩张或支架释放时，对边支的保护效果更优。而且，大部分球囊保护技术需要对边支进行球囊扩张，相当于在边支开口主动进行了一次PTCA，使边支开口的斑块重新再分布，也有助于维持边支血管的通畅。

5.主支支架之后边支闭塞的挽救策略

5.1掏:是指通过掏主支支架网眼到达边支的技术。此项技术特别体现一个冠脉介入医生水平的基本功。 

5.1.1“掏”网眼的导丝选择。

一般介入医生使用工作导丝，如果掏不出来可以用Pilot50、150，再不行就Conquest Pro或者M系列。至于到底掏网眼应该用更硬的还是更滑的，目前还没有相关的临床数据支持。M系列等硬导丝的优势就是不易进内膜下，但是需要的技巧比较高超；亲水涂层导丝的优势可能是更容易进入分支，但是劣势就是更容易进入内膜下。这方面我想还要大家通过自己的实践，不断摸索适合自己的导丝。

 5.1.2“掏”网眼的导丝塑形。

掏网眼导丝塑形有以下三种。总的来说要弯大一点，导丝头要能“刮（scratch）”到支架。

图1. 第一种弯是单弯，头端做一个3-4mm的弯；第二种弯是平滑弯，头端做一个4mm左右的平滑弧形弯；第三种弯是双弯，头端做一个1-2mm的小弯，接着3-4mm做一个第二弯。

有时由于双支架术的导丝网眼不仅要能掏的过，还要能够掏远端网眼，所以掏网眼的另外一个技术就是回撤法。

  图2. 导丝U形通过支架，回撤导丝，将导丝对准分支方向后，轻轻回撤和旋转使导丝进入分支。

5.2“扩”:是指通过球囊扩张主支支架或者扩张边支。

5.2.1扩的第一种就是扩支架。有的时候分支网眼不容易过的原因是支架膨胀不良，网眼没有完全打开，导丝不易进入。因此扩支架的目的是为了将网眼打开，可以用比支架大半号的高压球囊在支架近端进行扩张，又称为近段优化技术（proximal optimization technique，POT）。

5.2.2扩的第二种就是扩边支。首先是所谓掘进球囊技术，沿拘禁导丝送入小球囊，将分支扩张，恢复血流，改善症状。球囊扩张后卸压时采用硬导丝扎入球囊扩张区域，即为边支真腔（如下图）。此技术特点类似于CART技术，不同的是此技术采用球囊扩张真腔挤压假腔，从而将导丝送入真腔，而CART技术是扩张假腔，操纵导丝进入假腔。当然此技术的前提是采用了拘禁导丝保护。

5.3“挤”:是指用球囊挤压主支支架的技术。延拘禁导丝向分支依次送入小球囊，大球囊，挤压主支支架，最后分支送入支架，完成逆向CRUSH技术。当然这种技术将主支当成了CRUSH的分支，远期主支再狭窄的几率会大一些，不推荐常规使用。