女性，7岁。反复愣神发作2个月余 

起初为3-5天发作1次，发作时间约十秒至几十秒不等，自行缓解。频次逐渐增多，入院时达到每天1次左右。

脑电图可见癫痫样放电。

MRI：右侧颞枕叶结节状异常信号影，T2WI及水抑制呈高信号，T1WI呈低信号，DWI呈等信号，增强扫描边缘呈斑片状结节状强化。MRS示右侧枕叶病灶区Cho升高，NAA峰减低。

术前考虑：右侧颞叶内侧病变，低级别胶质瘤。结合年龄、部位和症状，术前首先考虑为DNET（胚胎发育不良性神经上皮瘤）或者节细胞胶质瘤。

行开颅手术切除病灶。手术入路为经颞枕皮层造瘘-侧脑室，导航下定位肿瘤并切除肿瘤。

术后病理：多形性黄色星形细胞瘤，WHO II级。

组织学上细胞呈多形性，可见瘤巨细胞和黄色瘤样细胞，细胞核明显异型，但无核分裂象，形态较为温和。

分子病理：BRAF V600E突变，突变频率为38.6%。

术后肿瘤全切，癫痫症状好转。吃了一段德巴金之后停药，癫痫未发作。

术后3个月复查的MRI，肿瘤切除完全。现在随访1年左右，一般情况良好，无特殊症状。

个人的经验和对本病例的看法：

多形性黄色星形细胞瘤（Pleomorphic xanthoastrocytoma，PXA），有些有翻译成多形性黄色瘤型星形细胞瘤，是一种特殊的神经上皮源性肿瘤，约占全部胶质瘤的1%。青年患者多见，绝大多数位于幕上，以颞叶最为多见，常常因癫痫就诊。PXA的组织学表现较特殊，核异型性明显，可呈巨核瘤细胞和黄色瘤样改变，但通常增殖指数较低，可以伴有皮质内钙化。PXA的WHO分级一般为II级，2016版WHO增加了间变性PXA的诊断。诊断标准是核分裂象≥5／10高倍视野（HPF），伴有或不伴坏死，这类PXA的预后较差，定义为间变性PXA，WHO III级。

PXA全切之后一般预后良好，但是间变性或者不能全切，预后就比较差。

PXA一般是位于浅表的皮层的。当然，颞叶内侧可以发生。术前我们一般会考虑为DNET或者节细胞胶质瘤。这个位置和这种表现，术前很难去考虑PXA的。不过这三类的鉴别不重要，因为治疗方法是一样的。而且这几类肿瘤，是不是有重叠，现在来看尚有待商榷。

BRAF V600E突变率，在PXA中大约占约60-70%。而PXA基本不合并IDH基因突变和1p/19q联合缺失。

结合这个病例，我想探讨一个胶质瘤的谱系问题。

狭义的胶质瘤，一般就只星形/少突/胶母这个系列的肿瘤。

广义的胶质瘤，是胶质细胞和神经元细胞起源的肿瘤，其分类主要依据可能的细胞起源。

谱系如下：

按照细胞起源的形态学分类，几种星形细胞瘤是兄弟，而少突、室管膜瘤、节细胞瘤等是远房亲戚。

现在看来，IDH突变型的星形细胞瘤/少突胶质细胞瘤，这是一个家族的肿瘤，IDH突变型的胶母，就是这个谱系的高级别形态。

而BRAF V600E突变，在60-70%的PXA、10-20%的节细胞胶质瘤、50%的上皮型胶母、5-10%的毛细胞星形细胞瘤中都存在（毛细胞星形细胞瘤中，还有60-70%是BRAF融合基因）。

BRAF V600E突变的节细胞胶质瘤瘤、PXA、毛星，可能在起源上存在联系。而上皮型GBM，则有可能是这类肿瘤的高级别形态。

BRAF V600E和IDH突变基本上是互斥的，即不会同时出现。所以，这两个分子标志物，可以认是这肿瘤家族谱系的特征。

室管膜下星形细胞瘤（SEGA），则是TSC1/2突变、mTOR通路的肿瘤(可以去看本专题的第一个病例)。

所以，“星形细胞瘤”，相当于大家都姓“星形”而已，未必有血缘联系。分子病理对我们理解肿瘤的起源和分类，有很大意义。

以前很多低级别胶质瘤鉴别起来比较困难。弥漫性星形细胞瘤和毛细胞星形细胞瘤、节细胞胶质瘤等难区别，而且形态学存在一定的主观性。现在可以用IDH和BRAF直接鉴别。如果IDH突变的，就是星形细胞瘤/少突胶质细胞瘤，如果BRAF突变或者融合的，就是毛星、节细胞胶质瘤、PXA这些类型。

所以，这个病例病理诊断是PXA，但就其临床、影像表现来看，是节细胞胶质瘤也一点都不奇怪。说不定PXA和节细胞胶质瘤本身就存在一定的重叠。

当然，IDH野生型的星形/少突胶质细胞瘤、BRAF野生型的毛星PXA和节细胞胶质瘤，数量还不少。这些类型到底是什么分子机制驱动的肿瘤，也是未来研究的重点。

2016WHO分类的整合诊断，即兼顾分子病理和组织形态的诊断模式，我理解是一个妥协状态和过渡措施。大家都知道分子改变可能更加反应肿瘤的本质，但目前分子病理并不能将所有肿瘤全部分类。这也是现在和未来临床研究的重点。或许下一版的WHO中枢神经系统肿瘤分类，分子病理就会占据主导地位了。

因此我开了这个专题，探讨各类脑肿瘤的分子病理特征。欢迎大家讨论。如何有好的病例，也可以收录入这个专题。

失神样发作，是枕叶病灶放电传导到颞叶内侧所致。

颞叶病灶，从形态上看，是肿瘤。