1多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syn-drome，PCOS）是中国育龄妇女的常见疾病，具有发病率高、高雄激素血症患者比例高、继发代谢综合征比率高和重视程度低的“三高一低”特征。生活方式干预是 PCOS 患者首选的基础治疗，但是传统的膳食干预和运动强化方式减肥效果并不理想。生酮饮食作为一种较为高效的体质量管理方式，在 PCOS 的临床应用中具有较为广阔的前景。本共识由妇科专家和营养学专家共同撰写，依据目前已有的循证医学证据，同时借鉴生酮饮食在其他领域的应用报道，提出专家共识，以期更完善地指导 PCOS 体质量管理的临床实践。

2 生酮减脂的基本原理

生酮饮食是一个高脂肪、低碳水化合物与适量蛋白质的特殊饮食结构。生酮状态下，机体切换为以脂肪分解为主的供能模式。肝脏将脂肪酸β氧化产生的乙酰辅酶 A 两两缩合为乙酰乙酸而合成酮体，释放入血供肝外组织利用，从而达到减脂效。

生酮减脂在体质量管理中的循证医学证据

与其他饮食方案相比，生酮饮食可较快降低体质量。其原因如下：

①蛋白质和油脂的饱腹感强，进而导致摄食减少；

②酮体可以直接抑制食欲；

③胰岛素水平下降，脂肪合成受抑制，月旨肪分解增加；

④糖异生作用加大能量消耗；

⑤酮体作为含有能量的代谢中产物，从尿液等途径外排等。

生酮饮食配合抗阻锻炼，可以达到在减少体脂的同时不减少肌肉，甚至增加肌肉的效果。2 型糖尿病患者应用生酮饮食可以显著降低餐后血糖水平，减少血糖波动，改善胰岛素抵抗，降低血浆胰岛素水平。生酮饮食也可以改善脂肪肝，减轻脂肪肝导致的肝功能损害。

3 生酮减脂干预 PCOS 的推荐适应证、禁忌证、不良反应

3.1 适应证

根据 2018 年多囊卵巢综合征中国治疗指南， PCOS 诊断标准为月经稀发、闭经或不规则阴道出血，再符合以下 2 项中的 1 项：

①高雄激素临床表现或高雄激素血症；

②超声影像显示为卵巢多囊样表现，并排除其他引起高雄激素与排卵异常的疾病。同时，BMI ≥ 24 kg/m2，或体脂率 ≥ 28%。

3.2 禁忌证

3.2.1 代谢禁忌：肉毒碱缺乏症、肉毒碱棕榈酰基转移酶Ⅰ或Ⅱ缺乏症、肉毒碱转移酶Ⅱ缺乏症、 β-氧化酶缺乏症、中链酰基脱氢酶缺乏症、长链酰基脱氢酶缺乏症、短链酰基脱氢酶缺乏症、长链 3-羟基脂酰辅酶缺乏症、中链 3-羟基脂酰辅酶缺乏症、丙酮酸羧化酶缺乏症、卟啉病等。

3.2.2 合并症禁忌：泌尿系统结石、肾衰病史或严重肾功能不全、家族性血脂异常、严重肝脏疾病、慢性代谢性酸中毒、胰腺炎病史、严重糖尿病、活动性胆囊疾病、脂肪消化障碍、严重心脑血管疾病等。

3.2.3 口服药物禁忌：抗癫痫药如唑尼沙胺、妥泰和乙酰唑胺可引起酸中毒，与生酮饮食一起治疗会加重酸中毒。

3.2.4 特殊状况禁忌：怀孕、哺乳、正在感染者、进食困难者，不能配合的患者。

3.3 不良反应及对策

3.3.1 低血糖：使用“柔性生酮”的方式，分 1 ~2 周时间逐步降低碳水化合物的摄入量可显著减少低血糖反应的发生。血糖 ≥ 2.2 mmol/L 时，如无症状可以不处理；<2.2 mmol/L 时，可给予橙汁或葡萄糖口服等对症处理。

3.3.2 虚弱、头晕和疲劳：疲劳、眩晕、乏力或颤抖的感受可能是由于机体脱水和/或矿物质的丧失所致，补充矿物质水和绿叶蔬菜可以显著改善。

3.3.3 便秘：便秘可能与膳食纤维摄入不足有关，也有可能与镁缺乏、脱水相关。可以使用促进肠道蠕动的药物[如甲氧氯普胺（胃复安）]、补充镁剂、补充膳食纤维等来解决。

3.3.4 酮症过度：可以通过口服少量碳水化合物、查二氧化碳结合力或者进行血气分析；如果酸中毒中度以上，可以适当增加生酮饮食的碳水化合物比例，并对症处理。

3.3.5 维生素和矿物质缺乏：酮体的利尿作用和饮食控制，患者常伴有维生素与矿物质缺乏，强烈建议补充水溶性维生素和矿物质制剂。

3.3.6 嗜睡或精神差：通常时间很短，1~2 周后症状消失，对症处理即可。检测酮体、血糖和血药浓度（如苯巴比妥、苯二氮类）。

3.3.7 腹泻或腹痛：主要由于中链脂肪酸引起的肠痉挛，口服山莨菪碱片即可缓解。

4 推荐流程

①按照适应证筛选符合标准的患者。

②进行生酮饮食前的评估，主要包括一般资料、安全性指标及查体指标。一般资料包括人口学资料（年龄、性别、身高、体质量、民族、职业等）、一般临床资料（病程、治疗史、合并疾病及药物使用史等）、膳食调查和心理评估；安全性指标及查体指标包括血生化（肝功能、肾功能）、血常规、体脂成分分析、肝胆胰脾超声检查。

③签署知情同意书。

④生酮启动：根据患者情况安排禁食、不禁食或是半禁食方案，实施个体化生酮饮食指导。

⑤主要疗效指标包括月经周期、经量、经期、女性激素 6 项、妇科超声、肝胆胰超声、甲状腺功能、尿酮、血酮、血糖、血脂等。

次要疗效指标包括身高、体质量、腰围、体脂成分分析、营养素测定、骨密度。

不良反应的记录与处理：与患者交流主观感受，包括食欲、不适症状等。

⑥制定过渡期与恢复期方案。

5 专家推荐意见

①生酮饮食可应用于 PCOS 患者体质量管理。应淡化体质量，重点关注患者体脂与体脂率的变化。

②生酮饮食需要在经过专门培训的医师和营养师的指导下进行，并定期监控营养状况、体脂、体脂率等营养学指标。

③生酮饮食干预 PCOS 的过程中，应采用多学科联合诊疗的方式进行。由妇科医生掌握并监控患者妇科内分泌状况及子宫内膜的变化。营养师监控患者的营养状况，提出营养方案并且对患者血糖、血酮体、尿酮等进行日常监控。

④启动生酮饮食应采用‘‘柔性生酮”方式，1 ~2 周逐步增加脂肪供能比。生酮饮食可以利用的碳水化合物摄入量应小于 50 g/d。

⑤生酮减脂饮食三大营养素供能比（脂肪 70% ~75%，碳水化合物 3% ~5%，蛋白质 20%~27%），能量供应参照实际测得的基础代谢（间接测热法、生物电阻抗法）或公式法测得计算。在遵循这一原则的基础上，营养师应定期根据患者的饮食喜好调整食谱，以充分保证患者的依从性，确保生酮减脂的顺利进行。

⑥根据患者身体状况，每周进行不少于 3 次的抗阻运动，每次抗阻运动不少于 15 min。适宜运动配以合理营养在提高骨质量及维持瘦体质量具有重要作用。

⑦生酮饮食为治疗性饮食，患者 BMI <24 kg/m2即停止生酮饮食干预。

⑧生酮饮食的停止需进行 2 周左右的退酮过程，逐步回归均衡饮食。

⑨生酮饮食治疗结束后，转为均衡饮食，仍需长期进行膳食管理，以维持体质量在正常水平，减少再发肥胖的概率。