罗大伟教授，是美国北加州凯撒医疗健康保健体系奥克兰医学中心肾脏内科。对血液透析有极深的理解认识，非常的平易近人，提携后学。近期因为科室安排轮转透析室，作为一个透析菜鸟，针对一些常见问题跟罗老师请教后获益匪浅，有感于这些问题都是我们日常常见的问题，就打算慢慢在园子里写一下，希望能共同交流进步提高。

1. 罗老师问我第一个问题，病人在透析室4个小时干几件事情？

• 我想就是透析啊。罗老师具体分析下：1.替代排毒；2.容量。并举例如何给病人做这个内容的宣教：以墨水浸渍白衬衫为例，把脏衬衫放进水里，慢慢墨汁散去，衣服变洁净了（类似排毒）；然后我们 不仅要洁净的衣服，还要“干”净的衣服（脱水）

• 其实听完罗老师讲的这个例子，觉得平时有时也会去类似沟通，但是沟通技巧上还是有待提升

• 同时引出给病人宣教“透析脱水越多越干净的”观念是不正确的；MHD不一定每次都得给病人必须脱出一定量的水

• 罗老师举例在某城市交流时遇见一个透析患者：男性，CR 800+umol/L,存在尿毒症症状，无心衰肺水肿表现，每日尿量接近2000ml，PE：脚踝轻度水肿。开始透析后主治大夫每次都脱1.5-2L水。主治大夫观点：病人有脚踝肿，得脱水，只要血压不低，就可以按照这个量脱水。

•       问题：这个脱法，有没有考虑残存肾功能的问题？
  

2.人体的容量状态-----体位性低血压------矿泉水瓶举例

• 高容量----矿泉水瓶（500ml的瓶子装500ml水）

• 正常-----矿泉水瓶（500ml的瓶子装450ml水）

• 低容量-----矿泉水瓶（500ml的瓶子装400ml水）

   @  瓶盖想像为人的脑袋供血，三瓶矿泉水平放，瓶盖都有“水供”，但是立起来后就不一样了。    

  @  我们正常人测卧立位血压基本没有明显变化；超容量高容量状态也不会有明显变化；

• 轻度脱水-低容量的患者，也可能体位上不存在明显变化，原因如下：

           2.1 以矿泉水瓶举例：400ml水的矿泉水瓶，把他立起来后，只要我们挤压瓶身下部，一样可以把水挤到瓶盖位置，代价是下部挤压

           2.2 同理，轻度低容量状态时，人体直立后可以通过收缩外周血管来保证心脑灌注。所以外周血管收缩，血压不会低，但是这种患者，为了维持足够的心输出量，可能会存在心率的增加。

3.MHD患者透析中高血压的问题

• 比如部分透析患者透2小时后脱水2L后血压越来越高也常见。有的飙升到很高，处理方式：目前好多大夫选择两种：A-降低BP，给降压药物；B-增加超滤量。

• 罗老师指出：这两种处理方式都是不正确的。我们知道平均动脉压对于心脑灌注的重要性，另外就是高耗能细胞更注重氧供。所以即便MAP到了110mmHg，但是血流量少，氧供不足以满足脑细胞代谢，机体负反馈调节会拼命让肾上腺分泌肾上腺素让MAP再往上升，就类似于失血后的维持心脑灌注的一种应激代偿。

          ----所以这种情况下，降低BP，会减少脑部氧供；增加脱水也会减少流量及氧供；

• 对于这个问题，查阅了些文献跟罗老师探讨了下：

  -----1.文献指出，透析中高血压的原因：查阅uptodate：一些患者在透析后期(此时大多数多余液体已被清除)出现反常高血压。对于特定患者，该问题会间歇性出现，且发作频率变动很大。尚不明确其发病机制，但是一些证据表明，NO/内皮素-1平衡改变和/或内皮功能紊乱可能具有一定促进作用。虽然尚不清楚这种关联的确切机制，但研究表明，透析期间高血压与容量过多和透析间期高血压有关。产生了疑惑：貌似跟罗老师说的不一致，为什么？

       ------2.

出处：Hypertension. 2015;66:456-463.

出处：Locatelli, F. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 41–48 (2010)

-----这两个图也是说明了容量负荷之类的因素在其中的作用，下图更是直接说明，肾上腺素在透析中高血压的患者是不升高的，直接就矛盾了，产生更大的疑惑：罗老师讲的不对么？

出处：Kidney Int.2006;69:1833–1838

--------回过头来再看这些研究，定义：透析中高血压透析后血压增加10mmHg,这个跟话题开头罗老师讲的脱水2L后出现低血容量、血压飙升是两个病理生理机制。在这种低血容量情况下，肾上腺素的分泌促进心脑的血供肯定是第一位的。

再看下面这张图，老外透析脱水平均2.5kg后，MAP也是明显升高的（脱水后改善了心输出量），脱水更多了后血压反而下降了，这个情况跟罗老师讲的也不一样啊？但是看这篇研究的原文发现，这研究6个患者，均是明显水肿高容量状态，看他的平均脱水量到了4kg，这跟我们今天讨论的场景是不一样的（Paradoxical rise in blood pressure during ultrafiltration is caused by increased cardiac output. J Nephrol 2002;15:42–47）

那到底怎么处置呢？血压高到一定程度病人会恐慌的，不处理说不过去吧