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肾脏泌尿

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罗大伟老师查房日记:血液透析日常小事

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楼主 ruoshui8000
ruoshui8000
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罗大伟教授,是美国北加州凯撒医疗健康保健体系奥克兰医学中心肾脏内科。对血液透析有极深的理解认识,非常的平易近人,提携后学。近期因为科室安排轮转透析室,作为一个透析菜鸟,针对一些常见问题跟罗老师请教后获益匪浅,有感于这些问题都是我们日常常见的问题,就打算慢慢在园子里写一下,希望能共同交流进步提高。



  1. 罗老师问我第一个问题,病人在透析室4个小时干几件事情?

  • 我想就是透析啊。罗老师具体分析下:1.替代排毒;2.容量。并举例如何给病人做这个内容的宣教:以墨水浸渍白衬衫为例,把脏衬衫放进水里,慢慢墨汁散去,衣服变洁净了(类似排毒);然后我们 不仅要洁净的衣服,还要“干”净的衣服(脱水)

  • 其实听完罗老师讲的这个例子,觉得平时有时也会去类似沟通,但是沟通技巧上还是有待提升

  • 同时引出给病人宣教“透析脱水越多越干净的”观念是不正确的;MHD不一定每次都得给病人必须脱出一定量的水

  • 罗老师举例在某城市交流时遇见一个透析患者:男性,CR 800+umol/L,存在尿毒症症状,无心衰肺水肿表现,每日尿量接近2000ml,PE:脚踝轻度水肿。开始透析后主治大夫每次都脱1.5-2L水。主治大夫观点:病人有脚踝肿,得脱水,只要血压不低,就可以按照这个量脱水。

  •       问题:这个脱法,有没有考虑残存肾功能的问题?


 

2.人体的容量状态-----体位性低血压------矿泉水瓶举例

  • 高容量----矿泉水瓶(500ml的瓶子装500ml水)

  • 正常-----矿泉水瓶(500ml的瓶子装450ml水)

  • 低容量-----矿泉水瓶(500ml的瓶子装400ml水)

   @  瓶盖想像为人的脑袋供血,三瓶矿泉水平放,瓶盖都有“水供”,但是立起来后就不一样了。    

  @  我们正常人测卧立位血压基本没有明显变化;超容量高容量状态也不会有明显变化;

  • 轻度脱水-低容量的患者,也可能体位上不存在明显变化,原因如下:

           2.1 以矿泉水瓶举例:400ml水的矿泉水瓶,把他立起来后,只要我们挤压瓶身下部,一样可以把水挤到瓶盖位置,代价是下部挤压

           2.2 同理,轻度低容量状态时,人体直立后可以通过收缩外周血管来保证心脑灌注。所以外周血管收缩,血压不会低,但是这种患者,为了维持足够的心输出量,可能会存在心率的增加。



3.MHD患者透析中高血压的问题

  • 比如部分透析患者透2小时后脱水2L后血压越来越高也常见。有的飙升到很高,处理方式:目前好多大夫选择两种:A-降低BP,给降压药物;B-增加超滤量。

  • 罗老师指出:这两种处理方式都是不正确的。我们知道平均动脉压对于心脑灌注的重要性,另外就是高耗能细胞更注重氧供。所以即便MAP到了110mmHg,但是血流量少,氧供不足以满足脑细胞代谢,机体负反馈调节会拼命让肾上腺分泌肾上腺素让MAP再往上升,就类似于失血后的维持心脑灌注的一种应激代偿。

            ----所以这种情况下,降低BP,会减少脑部氧供;增加脱水也会减少流量及氧供;

  • 对于这个问题,查阅了些文献跟罗老师探讨了下:

    -----1.文献指出,透析中高血压的原因:查阅uptodate:一些患者在透析后期(此时大多数多余液体已被清除)出现反常高血压。对于特定患者,该问题会间歇性出现,且发作频率变动很大。尚不明确其发病机制,但是一些证据表明,NO/内皮素-1平衡改变和/或内皮功能紊乱可能具有一定促进作用。虽然尚不清楚这种关联的确切机制,但研究表明,透析期间高血压与容量过多和透析间期高血压有关。产生了疑惑:貌似跟罗老师说的不一致,为什么?

       ------2.

出处:Hypertension. 2015;66:456-463.

出处:Locatelli, F. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 41–48 (2010)

-----这两个图也是说明了容量负荷之类的因素在其中的作用,下图更是直接说明,肾上腺素在透析中高血压的患者是不升高的,直接就矛盾了,产生更大的疑惑:罗老师讲的不对么?

出处:Kidney Int.2006;69:1833–1838

--------回过头来再看这些研究,定义:透析中高血压透析后血压增加10mmHg,这个跟话题开头罗老师讲的脱水2L后出现低血容量、血压飙升是两个病理生理机制。在这种低血容量情况下,肾上腺素的分泌促进心脑的血供肯定是第一位的。

再看下面这张图,老外透析脱水平均2.5kg后,MAP也是明显升高的(脱水后改善了心输出量),脱水更多了后血压反而下降了,这个情况跟罗老师讲的也不一样啊?但是看这篇研究的原文发现,这研究6个患者,均是明显水肿高容量状态,看他的平均脱水量到了4kg,这跟我们今天讨论的场景是不一样的(Paradoxical rise in blood pressure during ultrafiltration is caused by increased cardiac output. J Nephrol 2002;15:42–47)




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2019-10-05 12:22 浏览 : 4146 回复 : 7
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好久不来了撒

2019-10-05 14:17
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那到底怎么处置呢?血压高到一定程度病人会恐慌的,不处理说不过去吧

2019-10-06 07:18
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楼主 ruoshui8000
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songlei3s

那到底怎么处置呢?血压高到一定程度病人会恐慌的,不处理说不过去吧

罗老师的意思是对于长期MHD患者出现这种情况,建议停止超滤,必要时需要回输50-75ml盐水;同时逐渐调整干体重目标值

2019-10-07 15:49
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