左侧纵隔、肺门区大包块，纵隔内及肺门疑似淋巴结肿大（只有动脉期，不太明确），包块液化明显、部份更低密度估计是坏死。前胸壁胸膜增厚。

考虑纵隔型肺癌（鳞癌可能）。

【影像学检查】

A.B.左肺上叶巨大软组织肿块，肺窗显示边缘光整，周围肺血管被推移。两肺野可见散在粟粒样结节影；

C〜D.纵隔窗显示肿块密度不均匀，伴有壁结节，囊内容物为均匀液性密度；

E.F.增强扫描显示肿块周边壁和壁结节有强化，CT值增高约20 Hu以上，纵隔间隙见多个肿大淋巴结

【最后诊断】

肺鳞癌（术后病理）。

【诊断要点】

肺癌（lung cancer）大多发生于老年患者，鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）是肺癌中常见的类型，尤其在男性患者中多见。近20多年来国内外的统计表明肺腺癌的发病率已超过鳞癌。肺鳞癌主要发生在段支气管，其次在叶支气管，约2/3为中央型肺癌。周围型鳞癌癌灶中心广泛凝固性坏死，坏死物经支气管引流排出而形成空洞。鳞癌在各种病理类型的肺癌中最容易形成空洞。

1.临床表现：早期几乎无症状，往往出现首发症状而就诊时，确诊已属晚期。

1）咳嗽、咳痰、咯血：周围型肺癌出现咳嗽症状虽较中央型晚，但仍然是最常见的症状。多呈进行性加重或久治不愈；空洞型肺癌坏死物排出或合并感染时可有痰液，甚至表现为黄脓痰；咯血并非大量出血，典型表现为痰中带血。

2）胸痛：也是较常见症状，甚至是唯一症状。开始时较轻微，但位置固定，逐渐加剧，多提示肿瘤侵犯胸膜、胸壁。

3）发热：早期尚不多见，晚期为肿瘤热，一般为低热，不伴寒战。合并感染时可以出现高热、寒战。

4）消痩：大多见于晚期患者，出现消痩、乏力等恶病质表现；也有确诊前出现体重明显减轻者。

5）转移表现：部分患者病程中无肺部症状，而是以转移灶引起的症状来就诊。鳞癌常为血行转移，尤以脑和骨骼最常见。如头痛、视物模糊、呕吐、行走不稳和肢体活动失灵等，腰背剧痛，甚至骨折等。

2.实验室检查：缺乏特异性，但CEA等癌指标值增高，可以作为诊断佐证。

3.X线平片：

1）周围型肺鳞癌常表现为结节状或球形肿块，生长缓慢，病程较长。

2）境界清晰，边缘可有分叶，这最具诊断意义；毛刺征少见。

3）癌组织内发生坏死可出现空洞，洞壁不规则，为偏心性，常伴“气液平面”。

4.CT表现：

1）肺内孤立团块影，境界清晰。

2）边缘可有分叶，“毛刺征”、“胸膜凹陷征”和“血管聚集征”均少见。

3）较大的肿块密度常不均，中央可见坏死、液化，坏死物咯出后可形成空洞和液平；空洞为偏心性，洞壁厚薄不均匀，常有壁结节。增强扫描洞壁和壁结节中度强化。

5.MRI表现：

1）形态表现与CT所见类似，但边缘征象等细节表现不及CT。

2）病灶实性部分在T1WI呈中等信号，T2WI为高信号，坏死区则呈长T1、长T2信号改变。

3）显示肿瘤与大血管关系优于非增强CT，对鉴别放疗后肿瘤残余和坏死、纤维增生有价值。

【分析思路】

诊断依据：

肺鳞癌易发生坏死、囊变，且病灶一般较大（长径大于4 cm），临床工作中对此类病变应有足够的警惕。诊断应从分析病变的影像特征人手，结合临床病史及其他检查结果加以鉴别，一般不难得出正确结论。

1.患者为老年男性，为肺癌高发人群。

2.肺部巨大占位却无明显局部症状，符合周围型肺鳞癌的表现，但也不能排除良性占位病变可能。

3.CT平扫见左肺上叶巨大囊变、坏死病灶，边缘较清晰，壁厚薄不均匀，伴有壁结节。

4.增强扫描肿块壁和结节中度强化；病灶周围无纤维条索和卫星灶。

5.纵隔淋巴结肿大，提示病变恶性可能性大。

6.实验室检查提示癌指标值升高。

鉴别诊断：

本病例影像表现较具特征性，定性诊断较明确。