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普通外科

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乳腺癌术后突发胸痛,你最怕什么? [病例帖]

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楼主 Hi苯海拉明
Hi苯海拉明
普外科
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患者性别:张某某,女

患者年龄:61岁


简要病史:主因“发现左乳肿物3年余”入院。既往高血压病史10年余,血压最高达180/90mmHg,平素口服络活喜、美卡素降压治疗,血压波动在130/90mmHg,窦性心动过缓30年余,间断口服芪参益气滴丸治疗,剖宫产术史,余无特殊情况。

体格检查:查体:左乳外上象限可触及大小约1.6×1.0cm肿物,质硬,无触痛,边界欠清,活动欠佳,与周围组织无粘连,双侧腋窝及锁骨上未触及肿大淋巴结。


辅助检查:乳腺彩超:左乳低回声团(BI-RSDS 4b级)。


临床诊断:1.左乳肿物 左乳癌?左乳腺纤维瘤?2.窦性心动过缓3.高血压4.剖宫产术后


治疗经过:

2-26 患者入院后完善血常规、肝肾功能、凝血、胸片等检查,未见明显异常。心电图示:1、心房纤颤2、心动过缓3、完全性房室传导阻滞4、T波改变5、右心电轴偏转。建议患者HOLTER检查:异位心律,心房纤颤(缓慢型),三度房室传导阻滞,交界性逸搏心律,偶发室性早搏,ST-T改变(平均心率41bpm,最低心率35bpm).心脏彩超示:左房、右室扩大2、二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣反流。

患者拟行左乳肿物冰冻备改良根治术,需排除手术禁忌症,请心内科会诊评估风险。

心内科会诊建议患者行永久起搏植入术,向患者交代猝死风险。

与患者家属沟通,建议行起搏器后再行手术治疗,患者出院,并于外院行单腔起搏器植入术。

3-25 患者行起搏器(右胸皮下)后再次入院,完善检查D-D 441ng/ml下肢彩超未见明显异常。请心内科会诊示心房纤颤建议患者抗凝治疗,预防血栓事件的发生,予以低分子肝素钙0.4ml IH。

3-27请胸科会诊调整起搏器模式,患者在局麻下行左乳肿物切除术(冰冻),术中冰冻示左乳浸润性癌。拟在全麻下行左乳癌改良根治术。患者手术顺利,安返病房。

3-28 8:00术后第一天,腋窝引流约110ml,胸前25ml淡血性液体。病情平稳。

3-29 8:00术后第二天,腋窝引流约80ml,胸前10ml淡血性液体。病情平稳。

3-29 15:00突发右侧胸痛,憋气,伴全身大汗,心电监护示:血压125/80mmHg HR 73bpm RR 35bpm SPO2 80%,予以面罩吸氧、止痛对症治疗,血气分析:PH 7.389 CO2分压 44mmHg PO2 86mmHg急查血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、BNP等相关化验,WBC 12.36*109/L NEU 9.07*109/L D-D 1231ng/ml FBG 6.58g/L APTT 28.5sec 余未见明显异常。ECG示:HR78bpm 心房纤颤 I、avl ST-T改变。床旁胸片示双肺纹理增多,可疑片状影。右侧胸腔积液。床旁彩超示:脂肪肝,胆囊内中强回声团,右侧胸腔积液。胸部CT示:1、双肺斑片、条索及磨玻璃密度影,考虑炎性病变。2、心影增大,主动脉,冠状动脉硬化,肺动脉增宽。3、右侧少量胸腔积液,胸膜增厚粘连。4、乳腺术后改变。

床旁胸片

胸部CT(见附件)

病情发展到这里,请问你考虑患者胸痛的主要原因是什么?

是肺感染?

是胸膜炎?

是急性气胸?

是急性胆囊炎?

还是肺栓塞?

分割线---------------------------------------------------------------------------------

请呼吸科,心内科会诊,考虑肺栓塞可能性大。行胸部强化CT(见附件)。


提示:1、考虑右肺及左肺下叶多发肺动脉栓塞;2、双肺斑片、条索及磨玻璃密度影,右肺下叶实变影,考虑炎性病变,不除外伴肺梗死。3、心影增大,主动脉,冠状动脉硬化,肺动脉增宽。4、右侧少量胸腔积液,胸膜增厚粘连。5、乳腺术后改变。

请呼吸科会诊,患者右肺多发肺栓塞,予以抗凝肝素化治疗,生理盐水18ml+肝素12500U 2ml/h泵入,每4小时监测APTT调整剂量,转入ICU监测。

3-31拔除胸前引流管

4-03无胸痛,血氧100%,转入我科继续治疗。拔除腋窝引流管。

4-05患者伤口愈合良好,出院。出院后继续序贯口服抗凝药物治疗。

众所周知,恶性肿瘤患者术后高凝状态,此患者心房纤颤,增加了其发生血栓性事件的发生率。患者术前已予以低分子肝素钙预防性抗凝,但是可怕的事情还是发生了。患者胸痛伴血氧降低,条件反射地第一反应应该就是肺栓塞,因为这个病最凶险最危及生命的,越早明确诊断予以治疗,可挽救患者的生命。该患者很幸运,经历了起搏器,经历了乳腺癌手术,又经历了肺栓塞,病情完好居然出院了。留给我们的是惊心动魄,发现肺栓塞,治疗过程中,术后伤口出血的风险也升高,希望这个病例能给大家在临床上提出警示。乳腺癌手术本不是复杂的手术,如果术后患者因为肺栓塞死亡,患者家属是不能接受的。外科医生总是走在钢丝上,无论手术大与小,都是在危险的边缘,不能有一丝的懈怠。因为每个个体都是不同的。

与君共勉,说一说你遇到的第一例肺栓塞吧~~~~





  • 胸CT平扫.mp4(2796.05k)

  • 胸部强化CT.mp4(6693.43k)
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2019-09-18 22:48 浏览 : 3134 回复 : 6
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樱柔颐嫣 编辑于 2019-09-18 23:03
  • • 八十年前协和医院大查房漫画曝光,折射出当代医疗界乱像
大陆123456
大陆123456
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肺栓
2019-09-19 12:37 来自 Android客户端
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真宁川人
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外科医生总是走钢丝,无论手术大小,都是在危险的边缘,不能有一丝的懈怠!人命关天,走好每一次钢丝!
2019-09-19 13:04 来自 Android客户端
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胡继东
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根据实验室及器械检查考虑肺栓塞可能性大。


2019-09-20 05:53 来自 iPhone/iPad客户端
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