患者性别：张某某，女

患者年龄：61岁

简要病史：主因“发现左乳肿物3年余”入院。既往高血压病史10年余，血压最高达180/90mmHg，平素口服络活喜、美卡素降压治疗，血压波动在130/90mmHg,窦性心动过缓30年余，间断口服芪参益气滴丸治疗，剖宫产术史，余无特殊情况。

体格检查：查体：左乳外上象限可触及大小约1.6×1.0cm肿物，质硬，无触痛，边界欠清，活动欠佳，与周围组织无粘连，双侧腋窝及锁骨上未触及肿大淋巴结。

辅助检查：乳腺彩超：左乳低回声团（BI-RSDS 4b级）。

临床诊断：1.左乳肿物 左乳癌？左乳腺纤维瘤？2.窦性心动过缓3.高血压4.剖宫产术后

治疗经过：

2-26 患者入院后完善血常规、肝肾功能、凝血、胸片等检查，未见明显异常。心电图示：1、心房纤颤2、心动过缓3、完全性房室传导阻滞4、T波改变5、右心电轴偏转。建议患者HOLTER检查：异位心律，心房纤颤（缓慢型），三度房室传导阻滞，交界性逸搏心律，偶发室性早搏，ST-T改变（平均心率41bpm，最低心率35bpm）.心脏彩超示：左房、右室扩大2、二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣反流。

患者拟行左乳肿物冰冻备改良根治术，需排除手术禁忌症，请心内科会诊评估风险。

心内科会诊建议患者行永久起搏植入术，向患者交代猝死风险。

与患者家属沟通，建议行起搏器后再行手术治疗，患者出院，并于外院行单腔起搏器植入术。

3-25 患者行起搏器（右胸皮下）后再次入院，完善检查D-D 441ng/ml下肢彩超未见明显异常。请心内科会诊示心房纤颤建议患者抗凝治疗，预防血栓事件的发生，予以低分子肝素钙0.4ml IH。

3-27请胸科会诊调整起搏器模式，患者在局麻下行左乳肿物切除术（冰冻），术中冰冻示左乳浸润性癌。拟在全麻下行左乳癌改良根治术。患者手术顺利，安返病房。

3-28 8：00术后第一天，腋窝引流约110ml,胸前25ml淡血性液体。病情平稳。

3-29 8：00术后第二天，腋窝引流约80ml,胸前10ml淡血性液体。病情平稳。

3-29 15：00突发右侧胸痛，憋气，伴全身大汗，心电监护示：血压125/80mmHg HR 73bpm RR 35bpm SPO2 80%，予以面罩吸氧、止痛对症治疗，血气分析：PH 7.389 CO2分压 44mmHg PO2 86mmHg急查血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、BNP等相关化验，WBC 12.36*109/L NEU 9.07*109/L D-D 1231ng/ml FBG 6.58g/L APTT 28.5sec 余未见明显异常。ECG示：HR78bpm 心房纤颤 I、avl ST-T改变。床旁胸片示双肺纹理增多，可疑片状影。右侧胸腔积液。床旁彩超示：脂肪肝，胆囊内中强回声团，右侧胸腔积液。胸部CT示：1、双肺斑片、条索及磨玻璃密度影，考虑炎性病变。2、心影增大，主动脉，冠状动脉硬化，肺动脉增宽。3、右侧少量胸腔积液，胸膜增厚粘连。4、乳腺术后改变。

床旁胸片

胸部CT（见附件）

病情发展到这里，请问你考虑患者胸痛的主要原因是什么？

是肺感染？

是胸膜炎？

是急性气胸？

是急性胆囊炎？

还是肺栓塞？

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请呼吸科，心内科会诊，考虑肺栓塞可能性大。行胸部强化CT（见附件）。

提示：1、考虑右肺及左肺下叶多发肺动脉栓塞；2、双肺斑片、条索及磨玻璃密度影，右肺下叶实变影，考虑炎性病变，不除外伴肺梗死。3、心影增大，主动脉，冠状动脉硬化，肺动脉增宽。4、右侧少量胸腔积液，胸膜增厚粘连。5、乳腺术后改变。

请呼吸科会诊，患者右肺多发肺栓塞，予以抗凝肝素化治疗，生理盐水18ml+肝素12500U 2ml/h泵入，每4小时监测APTT调整剂量，转入ICU监测。

3-31拔除胸前引流管

4-03无胸痛，血氧100%，转入我科继续治疗。拔除腋窝引流管。

4-05患者伤口愈合良好，出院。出院后继续序贯口服抗凝药物治疗。

众所周知，恶性肿瘤患者术后高凝状态，此患者心房纤颤，增加了其发生血栓性事件的发生率。患者术前已予以低分子肝素钙预防性抗凝，但是可怕的事情还是发生了。患者胸痛伴血氧降低，条件反射地第一反应应该就是肺栓塞，因为这个病最凶险最危及生命的，越早明确诊断予以治疗，可挽救患者的生命。该患者很幸运，经历了起搏器，经历了乳腺癌手术，又经历了肺栓塞，病情完好居然出院了。留给我们的是惊心动魄，发现肺栓塞，治疗过程中，术后伤口出血的风险也升高，希望这个病例能给大家在临床上提出警示。乳腺癌手术本不是复杂的手术，如果术后患者因为肺栓塞死亡，患者家属是不能接受的。外科医生总是走在钢丝上，无论手术大与小，都是在危险的边缘，不能有一丝的懈怠。因为每个个体都是不同的。

与君共勉，说一说你遇到的第一例肺栓塞吧～～～～

• 胸CT平扫.mp4(2796.05k)


• 胸部强化CT.mp4(6693.43k)