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呼吸胸外

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论坛首页  >  呼吸与胸部疾病讨论版   >  病例讨论
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发热2周,寒战高热1天 [病例帖]

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楼主 hongdan123
hongdan123
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患者性别:男

患者年龄:68

简要病史:2019-08底患者受凉后出现发热1次,体温最高达38.0℃,无畏寒及寒战,无咳嗽、咳痰,无发憋、气短,口服退热药物后体温可降至正常。后未予以进一步诊治。2019-09-06患者无明显诱因出现发热,伴有畏寒、寒战及右侧胸痛,体温最高达38.5℃,血细胞分析:WBC 14.66×109/L,RBC 4.67×1012/L,HGB 144g/L,PLT 385×109/L,N 12.67×109/L。心肌三项均正常。心电图:窦性心动过速,电轴正常。胸部CT:1.右肺中下叶感染性病变。2.双肺间质性改变。3.双肺下叶多发结节。4.右侧胸腔积液。5.肝内囊肿可能。自行口服退热治疗,体温可降至正常。于2019-09-10入院。

体格检查入院查体:周身浅表淋巴结未触及肿大。右下肺呼吸音消失,余肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率92次/分,律齐,无杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在,双下肢无水肿。

辅助检查:

临床诊断:入院诊断:1.双肺多发结节性质待定。2.右肺下叶感染 右侧胸腔积液。3.双肺间质性改变。4.原发性高血压病3级 极高危。

治疗经过:入院后查CRP 86.4mg/L,SAA 165.8mg/L。PCT 3.28ng/ml。真菌葡聚糖及内毒素均正常。肾功能、电解质、空腹血糖及肿瘤标志物均正常范围内。乙肝五项:乙肝表面抗体、e抗体、核心抗体均阳性。梅毒艾滋及丙肝均阴性。痰涂片:白细胞>25个/LP,上皮细胞<10个/LP,革兰阴性杆菌 少量,革兰阳性球菌+,类酵母样孢子及假菌丝 未发现。给予静脉应用头孢曲松他唑巴坦联合莫西沙星(口服)抗感染治疗后患者仍有发热不适,体温波动在38.7-39.0℃,多于中午出现,自行口服退热药物后体温可降至正常。2019-09-10复查血细胞分析血细胞分析:WBC 6.57×109/L,RBC 4.29×1012/L,HGB 129g/L,PLT 308×109/L,N 4.68×109/L。痰培养:正常菌群生长。PCT 0.70ng/ml。CRP 202.8mg/L,SAA 659mg/L。胸部CT:1.右侧大量胸腔积液,部分呈包裹性,右肺部分肺组织受压膨胀不良。2.左肺下叶小结节。3.左侧胸膜稍增厚。4.扫及肝脏多发囊肿可能。与2019-09-06日片比较,右侧胸腔积液明显增多,肺组织因寿宴膨胀不良至原右肺内病变显示不清;左肺下叶小结结节略有缩小。因右侧胸腔包裹性积液,故仅引流出约250ml深黄色胸腔积液,进一步化验胸水常规:李氏反应 阳性。细胞总数 2570×106/L,有核细胞数 1930×106/L,红细胞数 640×106/L,中性分叶核粒细胞 92%,淋巴结细胞 6%,余均正常。胸水抗酸染色:连续观察300个不同视野,未发现抗酸杆菌。胸水肿瘤标志物:CA125 270U/ml,CYFRA211 50.8ng/ml,余均正常。胸水生化:LDH 941IU/L,TP 49.0g/L,ALB 28.0g/L,G 20.6g/L,GLU 3.9mmol/L。胸水病理:未见癌细胞。于2019-09-11给予静脉应用莫西沙星抗感染联合痰热清注射液清热解毒治疗,患者目前体温波动在38.0℃左右。2019-09-12痰涂片:白细胞>25个/LP,上皮细胞<10个/LP,革兰阴性球菌 少量,革兰阴性杆菌++,革兰阳性球菌未发现,类酵母样孢子及假菌丝未发现。结核感染T细胞检测:刺激T水平-本底N水平 23.5pg/ml,阳性。彩超:右侧胸腔积液,包裹粘连。


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2019-09-13 19:40 来自 Android客户端 浏览 : 766 回复 : 1
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sunkkk 编辑于 2019-09-14 21:10
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楼主 hongdan123
hongdan123
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2019-09-13 19:55 来自 Android客户端
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