导读：如何评估手术中和手术后心血管合并症风险？改良心脏风险指数（RCRI）评分方法？哪些患者术前需要做运动试验？如何调整心血管常用药（术前需不需要停药或减量，术后什么时候开始恢复），包括阿司匹林，氯吡格雷，抗凝药（华法林和新型口服抗凝药），利尿药， beta 身体阻滞剂，ACEI/ARB，他汀类？通过对手术出血和患者血栓形成风险评估，如何调整抗凝药，确定过渡抗凝方案？

手术前心血管风险因素评估及干预（MDMA）：

改良心脏风险指标（RCRI）：

手术前抗血小板药物管理（MDMA）：

常见手术出血风险列表：

手术前抗凝药物管理（MDMA）：

房颤患者发生脑卒中风险评估（CHA2DS2-VASc评分法）：

围手术期患者血栓形成风险程度列表：

手术前心血管其它药物管理（MDMA）：

常见问题及解答：

围手术期心脏风险评估：

1.  需要转心脏专科做手术前心血管风险因素评估的指征有哪些？

    a)   近期心绞痛/心梗

    b)   中度以上瓣膜病

    c)   心脏电子装置

    d)   先天性心脏病

    e)   肺动脉高压

    f)   严重系统性疾病

2.  常用的心血管风险评估评分方法是什么？

    a)   改良心脏风险指数（Revised cardiac risk index，RCRI）

    b)   见表2/8

3.  如何利用 RCRI 评估手术患者心脏并发症风险？

    a)   RCRI评分：0-1

        i.      合理控制慢性病

      ii.      可以按期手术

    b)   RCRI评分：>=2

        i.      评估患者体力活动状态

            1.   能够完成相当于代谢当量（METS）>=4的活动

                    a)   合理控制慢性病

                    b)   可以按期手术

            2.   不能够完成相当于代谢当量=4的活动（METS <4）

                    a)   做药物心脏运动试验

4.  符合代谢当量（METS）=4的活动包括哪些？

    a)   爬一节楼梯

    b)   打高尔夫

    c)   保龄球

    d)   网球双打

    e)   跳舞

    f)   打扫院子

    g)   爬小山丘

    h)   正常性生活

5.  手术前需要做心脏药物运动试验的指征是什么？

    a)   RCRI 评分：>=2并且

    b)   运动能力达不到代谢当量（METS）4 的水平

6.  如何分析手术前做心脏药物运动试验的结果？

    a)   阴性：

        i.      合理控制慢性病

      ii.      可以按期手术

    b)   阳性：

        i.      冠状动脉造影

7.  如何分析手术前做冠状动脉造影的结果？

    a)   冠状动脉无明显异常：

        i.      合理控制慢性病

      ii.      可以按期手术

    b)   冠状动脉明显异常：

        i.      冠状动脉再通术

8.  择期手术应该在冠脉介入治疗后什么时间后进行？

    a)   冠脉气囊扩张后：14 天

    b)   裸金属支架：30 天

    c)   药物洗脱支架：6 个月

围手术期如何调整抗血小板药物：

9.  如何评估常见手术的出血风险？

    a)   见表4/8

10.单独使用阿司匹林做一级或二级预防（没有支架）时，手术前应该如何调整？

    a)   可以继续服用

        i.      出血风险低的手术（见表4/8）

    b)   手术前3-5天停用

        i.      出血风险高的手术（见表4/8）

11.急性冠脉综合征包括哪些疾病？

    a)   不稳定心绞痛

    b)   ST段非抬高心肌梗塞

    c)   ST段抬高心肌梗塞

12.近期（ 6 个月内）患过急性冠脉综合征（没有冠脉支架）应该如何调整阿司匹林和氯吡格雷？

    a)   继续服用阿司匹林

    b)   手术 5 天前停止氯吡格雷

13.近期（ 6 个月内）患过急性冠脉综合征（放置裸金属冠脉支架）应该如何调整阿司匹林和氯吡格雷？

    a)   30 天后手术

    b)   继续服用阿司匹林

    c)   手术 5 天前停止氯吡格雷

14.近期（ 6 个月内）患过急性冠脉综合征（放置药物洗脱冠脉支架）应该如何调整阿司匹林和氯吡格雷？

    a)   6 个月后手术

    b)   继续服用阿司匹林

    c)   手术 5 天前停止氯吡格雷

15.一年前患过急性冠脉综合征（无论有无冠脉支架）应该如何调整阿司匹林和氯吡格雷？

    a)   继续服用阿司匹林

    b)   手术 5 天前停止氯吡格雷

围手术期如何调整抗凝药物：

16.常用抗凝药物包括哪些？

    a)   传统抗凝药：

        i.      肝素

      ii.      低分子肝素

     iii.      华法林

    b)   新型口服抗凝药（novel oral anticoagulant，NOAC）：

        i.      直接凝血酶抑制剂

            1.   达比加群（dabigatran）

      ii.      活性因子X抑制剂

            1.   阿哌沙班（apixaban）

            2.   利伐沙班（rivaroxaban）

17.如何评估房颤患者发生脑卒中风险？

    a)   应该世界公认的 CHA2DS2-VASc 评分法

    b)   见表6/8

18.如何评估围手术期血栓形成风险（见表 7/8 ）？

    a)   血栓形成风险非常高：

        i.      机械心脏瓣膜：

            1.   二尖瓣

            2.   主动脉瓣

            3.   6个月内脑卒中或短暂性脑缺血发作

      ii.      房颤：

            1.   CHA2DS2-VASc评分≥6

            2.   3个月内脑卒中或短暂性脑缺血发作

            3.   风湿性心脏瓣膜病

     iii.      静脉栓塞血栓形成：

            1.   近期（3个月内）静脉栓塞血栓形成

            2.   严重高凝状态（C或S蛋白缺陷，抗凝血酶，抗磷酸酯酶抗体）

    b)   血栓形成风险高：

        i.      机械心脏瓣膜：

            1.   双主动脉瓣加上

            2.   一个以上下列危险因素：

                a)   房颤

                b)   脑卒中或短暂性脑缺血发作

                c)   高血压

                d)   糖尿病

                e)   心衰

                f)   年龄>75

      ii.      房颤：

            1.   CHA2DS2-VASc评分4-5

     iii.      静脉栓塞血栓形成：

            1.   （3-12个月内）静脉栓塞血栓形成

            2.   高凝状态（因子V莱顿-Leiden或凝血酶原基因突变），复发性静脉栓塞血栓形成，活动性恶性肿瘤（6个月内治疗过或已晚期）

    c)   血栓形成风险中度：

        i.      机械心脏瓣膜：

            1.   双主动脉瓣，

            2.   没有房颤或其它导致脑卒中风险

      ii.      房颤：

            1.   CHA2DS2-VASc评分2-3

            2.   没有脑卒中或短暂性脑缺血发作

     iii.      静脉栓塞血栓形成：

            1.   静脉栓塞血栓形成（>12个月）

            2.   没有其它危险因素

19.出血风险高（见表4/8）的手术抗凝药调整原则是什么？

    a)   如果患者血栓形成风险在中度以下：

        i.      术前停止抗凝药

      ii.      术前和/或术后不需要采取过渡抗凝

    b)   如果患者血栓形成风险在高度以上：

        i.      术前停止抗凝药

      ii.      术前和/或术后要采取过渡抗凝

20.出血风险低（见表4/8）的手术抗凝药调整原则是什么？

        i.      服用华法林患者：

            1.   术前继续服用

            2.   维持IND在治疗标准内

      ii.      服用新型口服抗凝药患者：

            1.   术前继续服用

21.出血和血栓形成风险都高的患者，术前什么时间要停止服用华法林？

    a)   术前 5 天

    b)   前一天要检查 INR

    c)   如 INR>1.5，给维生素 K1-2mg，口服

22.出血和血栓形成风险都高的患者，术前什么时间要停止服用新型口服抗凝药？

    a)   肾功能正常：

        i.      术前 2-3 天

    b)   肾功能异常（低于 50%）：

        i.      术前 3-4天

23.什么是围手术期过渡抗凝？

    a)   为防止术中或术后出血，术前要停止常规使用的抗凝药

    b)   为防止术中或术后血栓形成，在术前或术后给予短效抗凝药

24.常用的围手术期过渡抗凝药是什么？

    a)   静脉肝素或

    b)   皮下低分子肝素

25.服用华法林患者，术前如何用肝素完成过渡抗凝？

    a)   术前 3 天开始

    b)   如是静脉，术前 4-5 个小时停止

    c)   如是皮下，最后剂量是手术前一天晚上

26.服用华法林患者，术前如何用低分子肝素完成过渡抗凝？

    a)   术前 3 天开始

    b)   如是一天两次，手术前一天晚上停用

    c)   如是一天一次，手术前一天只用半量

27.服用新型口服抗凝药患者都需要过渡抗凝吗？

    a)   不需要

28.服用新型口服抗凝药患者需要过渡抗凝的指征是什么？

    a)   血栓风险非常高

    b)   并且患者还不能口服

29.服用新型口服抗凝药患者过渡抗凝的方法是什么？

    a)   同口服华法林患者

    b)   见问题25和26

30.如果术前服用华法林患者 INR 没有达到期待水平怎么办？

    a)   延期手术

    b)   调整华法林

    c)   目标达到4周后可考虑手术

 围手术期其它常用药物管理

31.围手术期如何调整 beta 受体阻滞剂的使用？

    a)   在心率和血压允许情况下继续使用

32.围手术期开始使用 beta 受体阻滞剂的指征有哪些？

    a)   RCRI>=3 或

    b)   运动试验阳性

33.围手术期如何调整钙拮抗剂的使用？

    a)   在心率和血压允许情况下继续使用

34.围手术期如何调整血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂的使用？

    a)   继续服用

        i.      心衰或血压控制不满意

    b)   手术当天早上停用

        i.      心衰或血压控制满意

35.围手术期如何调整利尿药的使用？

    a)   继续服用

        i.      下肢浮肿

    b)   手术当天早上停用

        i.      用于高血压

      ii.      用于心衰但无下肢浮肿

36.围手术期如何调整他汀类药物的使用？

    a)   如已服用，应继续服用

    b)   开始服用

        i.      糖尿病

      ii.      高血脂

     iii.      末梢动脉病