中年女性发热 2 周被误诊，这个妇科疾病不可忽视！

丁香智汇

作者：蔡思诗 金文婷

来源：妇产时间

病史简介

患者，女，44 岁，江苏人，2019 - 06-13 入住中山医院感染病科

主诉：发热 2 周

现病史：

患者 2019 - 05-30 无诱因出现发热，Tmax 40℃，伴畏寒，无寒战，否认肌肉酸痛、皮疹、腹痛腹泻、尿频尿急尿痛、腰痛、咳嗽咳痰等。

05 - 31 至当地人民医院查 WBC 21.1 * 10^9/L，N% 85.2%，CRP 167 mg/L，行血培养阴性；胸部 CT（2019 - 05-31）：右上肺结节，右中下肺纤维灶。予抗感染治疗后体温高峰下降不明显（具体药物及剂量不详），遂于当地住院。

06 - 01 查：WBC 18.5 * 10^9/L，N 86.9%，CRP 93.8 mg/L，ESR 86 mm/H，PCT＜0.02ng/ml，CA125 336.9U/ml↑，CA199 149.28U/ml↑，AFP、CEA、CA153 阴性；尿常规：尿隐血++，蛋白-，红细胞计数 26/μ，白细胞计数 12/μl；

06 - 03 腹部及妇科超声示：肝胆胰脾双肾输尿管膀胱未见异常，子宫体增大，右侧附件囊肿，大小约 77 * 69 mm，腹盆腔未见积液。予以哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染，体温高峰无明显下降，予改利奈唑胺+头孢哌酮舒巴坦抗感染仍每日高热。

06 - 04 查中段尿培养阴性 

06 - 06 复查 WBC 12.9 * 10^9/L，N 85.5%，CRP 159.4 mg/L，ESR 110 mm/H，CA125 314.2U/ml↑，CA199 124.94U/ml↑，并出现双下肢多发皮疹，当地医院考虑过敏性皮炎，予地塞米松 5 mg qd*2d 静滴后皮疹好转，停用地塞米松后再次发热。

06 - 12 请潘珏教授至当地会诊，考虑发热原因不明故 06 - 13 转至中山医院感染病科。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病。

月经史：15 5 - 7/28 - 32，月经规律，LMP2019 - 05-28，无痛经史。

手术外伤史：20 年前行剖宫产术。

入院检查

1. 体格检查：

T 36.7℃，P 80 次/分，R 19 次/分，BP 120 / 60 mmHg。

神清，皮肤巩膜无明显黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，眼球无突出，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺听诊呼吸音清，未闻及啰音。心脏听诊无杂音。腹平软，腹部未触及肿块，无压痛反跳痛。

2. 实验室检查：

（1）血常规：WBC 13.2X10^9/L，N 79.7%，Hb 92 g/L，PLT 668 * 10^9/L；

（2）炎症标记物：hs-CRP 51.2 mg/L，ESR 90 mm/H，PCT 0.07ng/ml；铁蛋白 79.1 ng/mL；

（3）尿常规：尿隐血（+/-）， 蛋白（+/-），红细胞计数 35/μL，白细胞计数 25/μL，白细胞酯酶（-），葡萄糖（-）；

（4）肝肾功能：TB/CB 7.8 / 2.1μmol/L，Alb 34 g/L，ALT/AST 28 / 10 U/L；Scr 61μmol/L，BUN 4.7 mmol/L，LDH 173U/L ；

（5）细胞免疫：自然杀伤细胞 3.8%，CD4/CD8 839 / 511 cell/uL；

（6）免疫球蛋白：IgA 4.71 IU/mL，其余（-）；

（7）肿瘤标志物：CA125：390U/ml；CA199：85.5U/ml；AFP、CEA、Cyfra211、SCC、NSE 均阴性 ；

（8）其他：甲状腺功能、自身抗体：（-）；D-二聚体 0.95 mg/L；隐球菌荚膜抗原（-）；T-spotA/B ：0 / 0；病毒：CMV-DNA(-)；血浆 EB 病毒 DNA（-），单个核细胞 EB 病毒 DNA（-）；

3. 辅助检查：

06 - 13 心电图：窦性心动过速，QRS 电轴右偏。

06 - 13 心超：静息状态下超声心动图未见异常。

临床分析

中年女性，高热 2 周，伴畏寒，WBC、NE%、CRP、ESR 明显升高，抗细菌治疗后体温高峰有所下降，白细胞、CRP 下降，但仍有发热，考虑感染性疾病可能大，非感染性疾病不除外，感染灶及病原体需考虑如下：

（1）腹腔感染或深部脓肿：患者发热伴炎症标志物明显升高，抗感染后体温高峰、CRP、WBC 较前下降，但仍有发热，需考虑腹腔感染或深部脓肿如肝脓肿、脾脓肿、附件来源脓肿等可能，外院仅有腹部 B 超提示附件囊肿，资料有限，入院后应完善腹盆增强 CT 或 PET-CT、尿常规、血培养等积极寻找感染灶及感染病原体。

（2）泌尿系感染：患者中年女性，高热伴炎症标志物升高，抗感染有效但体温未完全转平，入院查尿白细胞升高，需考虑尿道感染甚至上尿路感染可能，但患者无尿路刺激症状及腰痛等症状，外院尿培养阴性，依据暂不足，入院后可复查尿常规、泌尿系影像学进一步明确。

（3）肺部感染：外院 CT 提示右中下肺纤维灶，后未复查胸部影像学，不除外肺部感染可能，入院可复查胸部 CT 有无肺部感染依据。

（4）肿瘤性疾病：患者中年女性，多次查 CA125、CA199 升高，外院 B 超提示附件囊肿，9 * 7 cm，不除外附件来源肿瘤可能。入院可完善 PET 并请妇科会诊协助明确。

（5）自身免疫性疾病：患者育龄期女性，反复发热，入院查尿隐血±，RBC 35/uL，蛋白±，不除外自身免疫性疾病可能，但患者抗感染后体温及炎症标志物下降，外院及我院自身抗体均阴性，补体及免疫球蛋白正常范围，依据暂不充分。入院可完善颞动脉超声、颈动脉腋动脉等大动脉超声或 PET-CT 等寻找有无血管炎等依据。

进一步诊疗

06 - 13 Tmax 37.6℃，完善血培养。完善尿培养。

06 - 14 予以多西环素 0.1 g q12 h po（首剂 0.2 g）抗感染治疗。

06 - 14 PET/CT：

1. 考虑为右侧附件及腹膜后、骶前淋巴结感染性病变可能（右侧附件区囊实性密度灶，囊壁增厚伴糖代谢增高，大小约 92.6×71.6 mm，SUVmax 11.5），卵巢 MT 伴淋巴结转移待排；

2. 宫颈囊肿可能；宫腔内见节育器影；盆腔少量积液；

3. 两肺慢性炎性小结节可能；两肺慢性炎症；

06 - 14 行介入超声：盆腔囊性肿块透声差，无法行囊肿穿刺。

06 - 15 请介入科会诊：考虑囊性病变可能大，囊液较稠厚难以引流，囊壁不宜穿刺活检。

06 - 18 请妇科会诊：查体：外阴已婚式，阴道畅、黏膜光，内见少量暗红色血性液体，宫颈光，宫颈举痛（-），盆腔可及囊实性肿块，直径约 10 cm、与子宫关系密切，无压痛。考虑盆腔囊肿伴感染？需警惕肿瘤或胃肠道转移肿瘤；转至妇科进一步诊治。

06 - 21 腹盆腔 CT 平扫 + 增强：右侧附件区占位伴周围炎性病变，MT 不除外，后腹膜稍大淋巴结，请结合 MR 检查；宫颈囊肿可能；盆腔少量积液。

06 - 24 行全麻下腹腔镜右附件、子宫肌瘤切除+肠粘连松解术：

术中见右侧附件与子宫右后壁、直肠、右侧盆壁、盆底致密粘连包裹成团，呈 9 * 8*7 cm。分离过程中囊壁破，见灰黄色脓液流出，吸尽脓液并冲洗。右附件标本剖视见囊壁厚，未见明显囊壁乳头或结节，送冰冻病理提示：（右附件）冰冻取材 3 块，镜下卵巢呈囊性，内衬上皮未见明显增生，上皮下见大量泡沫样组织细胞反应、炎症细胞浸润。冰冻切片中未见恶性肿瘤证据。

术中诊断：右输卵管卵巢脓肿；浆膜下子宫肌瘤。

06 - 24 术后妇产科予以头孢西酮+奥硝唑抗感染，术后第 4 天起体温转平；

06 - 27 复查 WBC 7.62 * 10^9/L，N 73.5%，PCT 0.13ng/mL，CA125 102.0 U/ml 均较术前明显下降；CA19 - 9 正常（36.6U/ml）。

06 - 28 术后恢复可，予以出院，嘱至当地医院继续抗感染治疗。

出院后随访

当地予以头孢类抗感染（具体种类及剂量不详）治疗 2 天，未再发热，患者自觉一般情况较前明显好转，未进一步抗感染治疗。

07 - 03 正式病理报告：（右附件）巨检囊壁样组织，镜下部分内衬假复层纤毛柱状上皮，部分上皮脱落，表覆纤维素性渗出，大量泡沫样组织细胞反应，急慢性炎症细胞浸润，考虑输卵管炎症性病变伴囊性扩张。炎性病变累及卵巢。

08 - 10 电话随访患者未再出现发热，手术伤口愈合可。

体温及用药情况：

炎症标志物情况：

最后诊断及依据

最后诊断：右侧输卵管卵巢脓肿

诊断依据：患者，44 岁中年女性，高热畏寒，WBC、CRP、ESR 等炎症标志物明显升高，查 PET/CT 见右侧附件区囊实性密度灶，囊壁增厚伴糖代谢增高；行右侧附件切除术，术后病理见镜下部分内衬假复层纤毛柱状上皮，部分上皮脱落，表覆纤维素性渗出，大量泡沫样组织细胞反应，急慢性炎症细胞浸润，考虑输卵管炎症性病变伴囊性扩张，炎性病变累及卵巢。术后抗感染后体温转平，炎症标志物、CA125、CA19 - 9 降至正常，故右输卵管卵巢脓肿诊断明确。

经验与体会

1. 忽视炎症因素致肿瘤标记物的升高：

本例患者发病时查 CA125 轻中度升高，临床最初考虑肿瘤性疾病，但该肿瘤标志物特异性不高，在炎症等其他疾病情况下也可升高，该患者在抗感染、手术切除感染灶后复查 CA125 降至正常，进一步说明了是炎症造成了肿瘤标志物的升高。

2. 及早手术优于保守治疗：

本例患者收入我院后予多西环素经验性抗感染，发热和炎症指标有所好转。但单纯药物治疗 TOA 成功率仅约 75%-85%，对剩余的 15%-25% 患者，单纯保守治疗可能会面临失败，此时超声引导下经阴道/经皮穿刺脓肿引流、腹腔镜下脓肿切除术等侵入性操作可取得更好的疗效。

有研究显示，患者的年龄以及脓肿直径大小为 TOA 需要外科手术干预的独立危险因素。本例患者脓肿直径达 9 cm，及早手术切除病灶取得了良好疗效，术后患者体温转平，出院后随访血常规、炎症指标也恢复正常。

3. 对于育龄期女性，应重视妇科疾病及查体：

盆腔脓肿在部分患者可仅表现为发热，无其他特异症状，腹部查体亦可无明显压痛。本例患者外院妇科超声评估为右侧附件囊肿，体格检查除盆腔肿块外无其他特异体征，在临床上易被忽视，造成漏诊误诊。

对于该患者应用增强 CT 及 MRI 亦可明确诊断，但是内科医生临床思维中常易忽略妇科病史及查体。在此情况下，应用 PET/CT 功能性检查的敏感性较高，对明确发热原因及肿块性质都提供了重要的线索，最终由手术证实了诊断。

参考文献：

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[2] Levin G.The predictive role of CA-125 in the managementof tubo-ovarian abscess. A retrospective study. Eur. J. Obstet. Gynecol.Reprod. Biol. 2019 Jul;238

[3] Uyar I. Risk factors forsurgery in patients with tuba-ovarian abscess. Arch. Gynecol. Obstet. 2012Oct;286(4)

[4] Kuo CF. Clinical characteristics and treatment outcomes of patientswith tubo-ovarian abscess at a tertiary care hospital in Northern Taiwan. JMicrobiol Immunol Infect 2012;45(1):58–64

编辑：马佳雪