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中年女性发热 2 周被误诊,这个妇科疾病不可忽视!

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中年女性发热 2 周被误诊,这个妇科疾病不可忽视!

丁香智汇

作者:蔡思诗 金文婷

来源:妇产时间

病史简介


患者,女,44 岁,江苏人,2019 - 06-13 入住中山医院感染病科

主诉:发热 2 周

现病史:

患者 2019 - 05-30 无诱因出现发热,Tmax 40℃,伴畏寒,无寒战,否认肌肉酸痛、皮疹、腹痛腹泻、尿频尿急尿痛、腰痛、咳嗽咳痰等。

05 - 31 至当地人民医院查 WBC 21.1 * 10^9/L,N% 85.2%,CRP 167 mg/L,行血培养阴性;胸部 CT(2019 - 05-31):右上肺结节,右中下肺纤维灶。予抗感染治疗后体温高峰下降不明显(具体药物及剂量不详),遂于当地住院。

06 - 01 查:WBC 18.5 * 10^9/L,N 86.9%,CRP 93.8 mg/L,ESR 86 mm/H,PCT<0.02ng/ml,CA125 336.9U/ml↑,CA199 149.28U/ml↑,AFP、CEA、CA153 阴性;尿常规:尿隐血++,蛋白-,红细胞计数 26/μ,白细胞计数 12/μl;

06 - 03 腹部及妇科超声示:肝胆胰脾双肾输尿管膀胱未见异常,子宫体增大,右侧附件囊肿,大小约 77 * 69 mm,腹盆腔未见积液。予以哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染,体温高峰无明显下降,予改利奈唑胺+头孢哌酮舒巴坦抗感染仍每日高热。

06 - 04 查中段尿培养阴性 

06 - 06 复查 WBC 12.9 * 10^9/L,N 85.5%,CRP 159.4 mg/L,ESR 110 mm/H,CA125 314.2U/ml↑,CA199 124.94U/ml↑,并出现双下肢多发皮疹,当地医院考虑过敏性皮炎,予地塞米松 5 mg qd*2d 静滴后皮疹好转,停用地塞米松后再次发热。

06 - 12 请潘珏教授至当地会诊,考虑发热原因不明故 06 - 13 转至中山医院感染病科。

既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病。

月经史:15 5 - 7/28 - 32,月经规律,LMP2019 - 05-28,无痛经史。

手术外伤史:20 年前行剖宫产术。


入院检查


1. 体格检查:

T 36.7℃,P 80 次/分,R 19 次/分,BP 120 / 60 mmHg。

神清,皮肤巩膜无明显黄染,全身浅表淋巴结未及肿大,眼球无突出,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。双肺听诊呼吸音清,未闻及啰音。心脏听诊无杂音。腹平软,腹部未触及肿块,无压痛反跳痛。

2. 实验室检查:

(1)血常规:WBC 13.2X10^9/L,N 79.7%,Hb 92 g/L,PLT 668 * 10^9/L;

(2)炎症标记物:hs-CRP 51.2 mg/L,ESR 90 mm/H,PCT 0.07ng/ml;铁蛋白 79.1 ng/mL;

(3)尿常规:尿隐血(+/-), 蛋白(+/-),红细胞计数 35/μL,白细胞计数 25/μL,白细胞酯酶(-),葡萄糖(-);

(4)肝肾功能:TB/CB 7.8 / 2.1μmol/L,Alb 34 g/L,ALT/AST 28 / 10 U/L;Scr 61μmol/L,BUN 4.7 mmol/L,LDH 173U/L ;

(5)细胞免疫:自然杀伤细胞 3.8%,CD4/CD8 839 / 511 cell/uL;

(6)免疫球蛋白:IgA 4.71 IU/mL,其余(-);

(7)肿瘤标志物:CA125:390U/ml;CA199:85.5U/ml;AFP、CEA、Cyfra211、SCC、NSE 均阴性 ;

(8)其他:甲状腺功能、自身抗体:(-);D-二聚体 0.95 mg/L;隐球菌荚膜抗原(-);T-spotA/B :0 / 0;病毒:CMV-DNA(-);血浆 EB 病毒 DNA(-),单个核细胞 EB 病毒 DNA(-);

3. 辅助检查:

06 - 13 心电图:窦性心动过速,QRS 电轴右偏。

06 - 13 心超:静息状态下超声心动图未见异常。

临床分析


中年女性,高热 2 周,伴畏寒,WBC、NE%、CRP、ESR 明显升高,抗细菌治疗后体温高峰有所下降,白细胞、CRP 下降,但仍有发热,考虑感染性疾病可能大,非感染性疾病不除外,感染灶及病原体需考虑如下:

(1)腹腔感染或深部脓肿:患者发热伴炎症标志物明显升高,抗感染后体温高峰、CRP、WBC 较前下降,但仍有发热,需考虑腹腔感染或深部脓肿如肝脓肿、脾脓肿、附件来源脓肿等可能,外院仅有腹部 B 超提示附件囊肿,资料有限,入院后应完善腹盆增强 CT 或 PET-CT、尿常规、血培养等积极寻找感染灶及感染病原体。

(2)泌尿系感染:患者中年女性,高热伴炎症标志物升高,抗感染有效但体温未完全转平,入院查尿白细胞升高,需考虑尿道感染甚至上尿路感染可能,但患者无尿路刺激症状及腰痛等症状,外院尿培养阴性,依据暂不足,入院后可复查尿常规、泌尿系影像学进一步明确。

(3)肺部感染:外院 CT 提示右中下肺纤维灶,后未复查胸部影像学,不除外肺部感染可能,入院可复查胸部 CT 有无肺部感染依据。

(4)肿瘤性疾病:患者中年女性,多次查 CA125、CA199 升高,外院 B 超提示附件囊肿,9 * 7 cm,不除外附件来源肿瘤可能。入院可完善 PET 并请妇科会诊协助明确。

(5)自身免疫性疾病:患者育龄期女性,反复发热,入院查尿隐血±,RBC 35/uL,蛋白±,不除外自身免疫性疾病可能,但患者抗感染后体温及炎症标志物下降,外院及我院自身抗体均阴性,补体及免疫球蛋白正常范围,依据暂不充分。入院可完善颞动脉超声、颈动脉腋动脉等大动脉超声或 PET-CT 等寻找有无血管炎等依据。

进一步诊疗

06 - 13 Tmax 37.6℃,完善血培养。完善尿培养。

06 - 14 予以多西环素 0.1 g q12 h po(首剂 0.2 g)抗感染治疗。

06 - 14 PET/CT:

1. 考虑为右侧附件及腹膜后、骶前淋巴结感染性病变可能(右侧附件区囊实性密度灶,囊壁增厚伴糖代谢增高,大小约 92.6×71.6 mm,SUVmax 11.5),卵巢 MT 伴淋巴结转移待排;

2. 宫颈囊肿可能;宫腔内见节育器影;盆腔少量积液;

3. 两肺慢性炎性小结节可能;两肺慢性炎症;

06 - 14 行介入超声:盆腔囊性肿块透声差,无法行囊肿穿刺。

06 - 15 请介入科会诊:考虑囊性病变可能大,囊液较稠厚难以引流,囊壁不宜穿刺活检。

06 - 18 请妇科会诊:查体:外阴已婚式,阴道畅、黏膜光,内见少量暗红色血性液体,宫颈光,宫颈举痛(-),盆腔可及囊实性肿块,直径约 10 cm、与子宫关系密切,无压痛。考虑盆腔囊肿伴感染?需警惕肿瘤或胃肠道转移肿瘤;转至妇科进一步诊治。

06 - 21 腹盆腔 CT 平扫 + 增强:右侧附件区占位伴周围炎性病变,MT 不除外,后腹膜稍大淋巴结,请结合 MR 检查;宫颈囊肿可能;盆腔少量积液。

06 - 24 行全麻下腹腔镜右附件、子宫肌瘤切除+肠粘连松解术:

术中见右侧附件与子宫右后壁、直肠、右侧盆壁、盆底致密粘连包裹成团,呈 9 * 8*7 cm。分离过程中囊壁破,见灰黄色脓液流出,吸尽脓液并冲洗。右附件标本剖视见囊壁厚,未见明显囊壁乳头或结节,送冰冻病理提示:(右附件)冰冻取材 3 块,镜下卵巢呈囊性,内衬上皮未见明显增生,上皮下见大量泡沫样组织细胞反应、炎症细胞浸润。冰冻切片中未见恶性肿瘤证据。

术中诊断:右输卵管卵巢脓肿;浆膜下子宫肌瘤。

06 - 24 术后妇产科予以头孢西酮+奥硝唑抗感染,术后第 4 天起体温转平;

06 - 27 复查 WBC 7.62 * 10^9/L,N 73.5%,PCT 0.13ng/mL,CA125 102.0 U/ml 均较术前明显下降;CA19 - 9 正常(36.6U/ml)。

06 - 28 术后恢复可,予以出院,嘱至当地医院继续抗感染治疗。

出院后随访


当地予以头孢类抗感染(具体种类及剂量不详)治疗 2 天,未再发热,患者自觉一般情况较前明显好转,未进一步抗感染治疗。

07 - 03 正式病理报告:(右附件)巨检囊壁样组织,镜下部分内衬假复层纤毛柱状上皮,部分上皮脱落,表覆纤维素性渗出,大量泡沫样组织细胞反应,急慢性炎症细胞浸润,考虑输卵管炎症性病变伴囊性扩张。炎性病变累及卵巢。

08 - 10 电话随访患者未再出现发热,手术伤口愈合可。

体温及用药情况:

炎症标志物情况:

最后诊断及依据


最后诊断:右侧输卵管卵巢脓肿

诊断依据:患者,44 岁中年女性,高热畏寒,WBC、CRP、ESR 等炎症标志物明显升高,查 PET/CT 见右侧附件区囊实性密度灶,囊壁增厚伴糖代谢增高;行右侧附件切除术,术后病理见镜下部分内衬假复层纤毛柱状上皮,部分上皮脱落,表覆纤维素性渗出,大量泡沫样组织细胞反应,急慢性炎症细胞浸润,考虑输卵管炎症性病变伴囊性扩张,炎性病变累及卵巢。术后抗感染后体温转平,炎症标志物、CA125、CA19 - 9 降至正常,故右输卵管卵巢脓肿诊断明确。

经验与体会


1. 忽视炎症因素致肿瘤标记物的升高:

本例患者发病时查 CA125 轻中度升高,临床最初考虑肿瘤性疾病,但该肿瘤标志物特异性不高,在炎症等其他疾病情况下也可升高,该患者在抗感染、手术切除感染灶后复查 CA125 降至正常,进一步说明了是炎症造成了肿瘤标志物的升高。

2. 及早手术优于保守治疗:

本例患者收入我院后予多西环素经验性抗感染,发热和炎症指标有所好转。但单纯药物治疗 TOA 成功率仅约 75%-85%,对剩余的 15%-25% 患者,单纯保守治疗可能会面临失败,此时超声引导下经阴道/经皮穿刺脓肿引流、腹腔镜下脓肿切除术等侵入性操作可取得更好的疗效。

有研究显示,患者的年龄以及脓肿直径大小为 TOA 需要外科手术干预的独立危险因素。本例患者脓肿直径达 9 cm,及早手术切除病灶取得了良好疗效,术后患者体温转平,出院后随访血常规、炎症指标也恢复正常。

3. 对于育龄期女性,应重视妇科疾病及查体:

盆腔脓肿在部分患者可仅表现为发热,无其他特异症状,腹部查体亦可无明显压痛。本例患者外院妇科超声评估为右侧附件囊肿,体格检查除盆腔肿块外无其他特异体征,在临床上易被忽视,造成漏诊误诊。

对于该患者应用增强 CT 及 MRI 亦可明确诊断,但是内科医生临床思维中常易忽略妇科病史及查体。在此情况下,应用 PET/CT 功能性检查的敏感性较高,对明确发热原因及肿块性质都提供了重要的线索,最终由手术证实了诊断。

参考文献:

[1] Jiang X. Clinical value ofearly laparoscopic therapy in the management of tubo-ovarian or pelvic abscess.Exp Ther Med 2019 Aug;18(2)

[2] Levin G.The predictive role of CA-125 in the managementof tubo-ovarian abscess. A retrospective study. Eur. J. Obstet. Gynecol.Reprod. Biol. 2019 Jul;238

[3] Uyar I. Risk factors forsurgery in patients with tuba-ovarian abscess. Arch. Gynecol. Obstet. 2012Oct;286(4)

[4] Kuo CF. Clinical characteristics and treatment outcomes of patientswith tubo-ovarian abscess at a tertiary care hospital in Northern Taiwan. JMicrobiol Immunol Infect 2012;45(1):58–64

编辑:马佳雪


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2019-09-11 17:58 来自 Android客户端 浏览 : 2200 回复 : 0
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