患者性别：女
患者年龄：47
简要病史：主因“反复出现四肢乏力1年”于2017年8月19日入院。

现病史：

患者于1年前活动时出现四肢乏力症状，并感气短、胸闷，是有关节疼痛，并伴有口腔溃疡，无头晕及晕厥，无咳嗽、咳痰及发热，无口干、眼干、无腹泻及腹痛，无恶心、呕吐症状，无月经量增多及鼻出血，无血尿及黑便，无尿频、尿急及尿痛，遂就就诊于我院消化内科，查血常规示：WBC:2.24*10/L，NEUL：1.22*10/L，Hb:98g/L，MCV：78.6fl，WCHC：314g/L，Plt:189*10/L，并与2017-8-12日就诊于我院门诊，完善胃肠镜示：胃体息肉（钳除）、慢性浅表性胃炎伴糜烂，病理学：（胃体）胃底腺息肉。门诊以“贫血待查 缺铁性贫血？白细胞减少症？”收血液内科。

既往史：

患者既往高血压病史5年余，最高血压160/95mmHg，服用卡托普利片50mg控制血压，血压控制在:130-140mmHg/80-90mmHg。无冠心病、糖尿病及抽烟饮酒史，无食物及药物过敏史，无异物长期接触史。

体格检查：T:36.7℃，BP:139/79mmHg，HR:81次/分，R:19/分，疼痛评分：2分；神志清，精神可，贫血面容，营养可，口唇无紫绀，颈部及锁骨上未触及肿大淋巴结，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，心音可，A2>P2，心界不大，心率：81次/分，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：

心电图示；窦性心律，胸前导联T波低平。

心脏彩超：EF:61%，二尖瓣及三尖瓣关闭不全（轻度），肺动脉高压（轻度）。

腹部血管彩超未见明显异常。完善肠镜：结肠炎，结肠息肉（钳除）。

胸部CT:右肺中叶及上叶条索影，考虑慢性炎症，或陈旧性病变。双肺下叶多发小结节。脾大。

上腹部MRI:脾大，少量腹水，胆囊炎，胆囊结石可能，胰腺炎不除外。

妇科彩超：子宫低回结节，肌瘤考虑，宫颈多发囊肿，盆腔积液少量积液。

临床诊断：结缔组织病 缺铁性贫血 脾大 肝损害 浅表性胃炎 胃息肉 结肠炎 肠息肉 胆囊炎伴胆囊结石 高血压2级（极高危） 

治疗经过：患者入院后给予抑酸、保护胃黏膜、蔗糖铁补铁治疗，并进一步完善相关检查及检验示：

附件（1）

    肿瘤标志物：CA-199:30.60U/ml；复查血常规及网织红：Hb:104.0g/L（↓），MCH:25.20pg，MCHC:312g/L，MCV:80.60fl，中性粒细胞：1.07*10/9（↓），Plt:195*109/，网织红细胞计数：66.90*10^9/L，网织红细胞%：1.62%，白细胞：2.31*10^9/L（↓）。完善ECR:66mm/h（↑），尿淀粉酶：1011U/L（↑），血淀粉酶：151.00U/L（↑），+抗核抗体定量：>1:1000（↑）；淋巴细胞亚群：CD3+CD4+/CD3+CD8+:2.65，CD3+CD4+细胞45.38%，并B型血、RH(D+)；贫血四项：铁蛋白：7.80ng/ml，EPO:30.54mIU/ml（↑），抗核抗体普：抗Ro-53阳性（+）,抗CENPB阳性（+），抗核小体阳性（+），免疫球蛋白+风湿三项：IgM:4.09g/L，生化示；ALT:96.1U/L，γ-GT:525.00U/L（↑），碱性磷酸酶：608.0U/L，总胆汁酸：16.1umol/L，AST：82.1mmol/L，CK-MB:33.3U/L，脂肪酶：271.3U/L，乙肝五项及梅毒、CRP、艾滋病抗体阴性。

并于2017年-8-19日完善骨髓穿刺：骨髓增生活跃，粒红巨三系增生稍减低，中性分叶、晚红比例偏高骨髓象。

复查骨髓穿刺：小细胞低色素贫血，病进一步完善流式检查：未见急性白血病、未见寄生虫、真菌感染及肉芽肿形成、未见转移瘤、未见纤维组织增生。

患者脾大原因不明确，肝损害不明确，抗核抗体阳性，白细胞减少，贫血、脱发、间断关节疼痛，双手发冷，口腔溃疡，考虑患者结缔组织病转风湿免疫科进一步诊治。

风湿免疫科初步诊断

结缔组织病 缺铁性贫血 脾大 肝损害 浅表性胃炎 胃息肉 结肠炎 肠息肉 胆囊炎伴胆囊结石 高血压2级（极高危） 

结合患者上诉检查考虑患者结缔组织病诊断明确，2017年8月26日风湿免疫科给与羟氯喹改善病情抗风湿治疗，并给与保肝、降酶治疗。并给与患者甲泼尼龙60mg抗炎控制病情治疗。

  进一步完善检查：

MPO-ANCN阳性（+）,抗髓过氧化物酶定量：1.60RU/ml，抗蛋白酶3定量：2.30RU/ml，并完善相关病毒学检查：EB病毒系列、TORCH-IgM、甲肝抗体、戊肝抗体阴性。

上腹部强化CT：肝硬化可能，脾大，胆囊炎，主动脉及冠状动脉钙化。患者经复查血沉、血常规及白细胞较前好转，病情稳定2017年-9月7日出院。

   患者出院后服用药物：

患者出院后反复活动时出现胸前区疼痛症状，并于2017年10月15日因反复出现胸前区疼痛入心内科。

心电图示：窦性心律，胸前导联T波低平，R波递增不良。心脏彩超示：未见明显阶段性室壁运动异常情况。完善心梗五联未见明显异常。

初步诊断为：

冠状动脉粥样硬化心脏病 不稳定心绞痛 心功能II级(NYHA) 高血压2级（极高危）结缔组织病 脾大 慢性胃炎 肝硬化 胆囊炎 胆囊结石 子宫肌瘤。

入科后给与双抗、抗凝、调脂、扩冠及改善循环治疗，继续患者抗风湿病情药物治疗。

并于2017年10月17日完善冠脉造影示：LM未见狭窄，LAD近段60-70%狭窄，中段30-40%狭窄，LCX近中段90-95%狭窄，RCA近段40-50%狭窄，中段50-6%狭窄，冠脉分布右优势型。征求患者及家属同意并于LCX植入支架2枚。     术后继续给与双抗、抗凝、调脂、扩冠及改善循环治疗，继续患者抗风湿病情药物治疗。并于术后3天好转出院。

患者院外规律服用

阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯片治疗，并继续抗风湿治疗。定期随访1年未有明显不适症状。并停用替格瑞洛，余药物治疗不变，之后规律复诊。

患者于2019年4-24日因反复咽喉部不适1月再次就诊于我院门诊，门诊完善心电图示：窦性心律，多导联T波低平，ST-T改变。并收入院进一步治疗。完善心脏彩超示：附件（2）；

入科诊断为：冠状动脉粥样硬化心脏病 不稳定型心绞痛 冠状动脉支架植入术后 高血压2级（极高危）结缔组织病 脾大 慢性胃炎 肝硬化 胆囊炎 胆囊结石 子宫肌瘤。

入科后给与患者双抗、抗凝、调脂、扩冠及改善循环治疗，继续患者抗风湿病情药物治疗。并于2019年4月27日复查冠脉造影：LM未见狭窄，血流TIMI3级，LAD弥漫性长病变，中段狭窄80-90%，TIMI3级，LCX支架内通畅，未见明显狭窄，TIMI3级，RCA近段70-80%狭窄，中段80-90%狭窄，远段80-90%狭窄，TIMI3级，冠脉分布右优势型。并于RCA及LAD各植入支架1枚。患者出院后目前药物应用：

患者出院后留下给我们的思考：

1、真实世界中风湿免疫疾病患者冠脉血管病变情况如何？

2、该患者在规律服用抗栓、调脂及抗风湿免疫等药物前提下为什么在短时间内冠脉血管病变进展如此迅速？

3、如何对风湿疾病患者进行心血管疾病筛查及预防？

点评：

该患者代表结缔组织病合并严重心血管疾病的一类人群，而有研究证实类风湿关节炎患者较高的心血管风险不能用传统的心血管危险因素来解释。并研究证实对风湿疾病患者进行主动脉钙化积分评估，相对于健康人群钙化程度更重，积分更高，同时其心血管事件风险更高。阜外医院对已有涉及75名冠心病合并RA患者的病例对照研究得出RA为冠状动脉多支病变的独立风险因素。

该患者在第一次PCI术后，冠脉狭窄血管行血运重建术，术后规律服用抗栓及调脂等药物治疗，短时间内再次出现余冠脉血管的进展重度狭窄病变，考虑该患者体内免疫炎症反应始终存在，而冠状动脉粥样硬化病变的进展及演变、急性血栓事件链的形成都有炎症反应因子的参与其中。而结缔组织病患者全身系统炎症反应过程已经存在于细胞因子水平，即使短期强化抗栓及抗动脉硬化药物治疗也很难短时间内控制或逆转这一炎症反应过程。同时该患者在明确诊断为结缔组织病后长期服用激素类以减轻体内炎症反应，而激素类药物的本身可引起动脉粥样硬化斑块的进展。这些可能会成为该患者病变进展的原因。

目前研究包括对心肌梗死后炎症反应的抗炎治疗实验结果大多是中性的，包括糖皮质激素、非甾体类抗炎药以及白细胞因子及介素调节剂的二期临床试验多没有达到预期效果，目前还没有特效药物来针对炎症反应的有效治疗来降低动脉粥样硬化的进展及心血管事件的发展。美国国家心肺和血液协会发起的降低炎症减少心血管事件临床试验（CIRT），将低剂量甲氨蝶呤用于心肌梗死和卒中的二级预防。无论是否存在糖尿病或代谢综合征，7000例心肌梗死后患者随机 分为常规治疗加安慰剂组或常规治疗加每周一次注射20mg的甲氨蝶呤。这一剂量范围的甲氨蝶呤长期、安全用于风湿性血管炎的患者，只有在感染和手术时才会临时停药，CIRT研究的主要终点是再发非致死性心血管事件，预设的二级终点是糖尿病进展（在代谢综合征患者中） 和减少降糖药应用（在糖尿病患者中），CIRT研究临床结果的公布值得期待。尽管低剂量甲氨蝶呤降低系统炎症标志物（高敏CRP），这一影响的潜在机制尚未明确。一项荟萃分析对未来血管事件的多变量危险因素进行比较，结果显示 hsCRP未来血管事件的相关性与血压或胆固醇水平相当。而有研究证实他汀类药物治疗使LDL-C和hsCRP“双达标”可进一步降低血栓血管事件风险，而治疗期间的hsCRP 水平是“残余风险”的一个强力预测因子。目前已有大规模随机对照研究证实卡那奴单抗通过抑制白介素-1β降低白介素-6核心信号传递通路炎症，从而显著降低稳定性冠心病患者心血管事件再发，使抗炎靶向治疗直接用于心内科临床实践。而炎症反应涉及体内多种炎症介质及信号通路，如何找到致动脉粥样硬化炎症反应机制及靶点需要更多基础及临床研究实践。

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