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医学哲学和医学史

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谈谈临床思维的特点和规律——吴阶平

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楼主 yjsang
yjsang
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谈谈临床思维的特点和规律——吴阶平

原创: 吴阶平 医学与哲学 今天

           

         

         

            

       

           

           

临床思维中要不断地检查自己的主观与客观的一致的问题。判断、概念是来源于客观的,但它属于主观的范畴。你的判断、概念是对还是不对,或者部分对,就需要通过实践来检验你的主观与客观是否相符合。不少有经验的医生治病很不错,但有的时候主观主义和形而上学的东西却不少,而且还很难改变。医学试验采取单育试验、双育试验是科学的,但是,我们不能处处强调双育试验,因为你的主观分析不见得能照顾得这么全面,应该先让事实来说话,到底是不是真的治疗好了。有的人把想象当作客观,当作事实,是不行的。有人认为这个时期之所以死亡率高,是因为麻醉方法变了,其实不是这么简单的问题,有很多因素。关于治疗方法,有些人也走极端,喜欢这个治疗方法,不喜欢那个方法。其实,治疗方法的原则性与非原则性是交叉在一起的,不见得某些问题都是原则性的,是可如此也可如彼的。可如此可如彼的问题在某些场合就变成一个绝对的需要,成为不可如此,不可如彼了。所以在治疗一个病人时,你认为这种治疗方法不好,可是恰恰相反,这个方法是好的。所以,在临床思维中,使主观与客观相符合,共性与个性能够结合在一起,是很不容易的。这里面有一个实践是检验真理的唯一标准问题。我们不能把自己的判断与客观混为一谈,否则是很危险的。判断有可能是对的,但也有错的可能,如果你有这样一点认识,那就是说你离题不远了。有一个病人,当时有不少医生看过,诊断为胰腺炎,后来又找来了一些原来给他看过病的医生来给他病,说是胆囊炎。为什么是胆囊炎呢?一年前,作为胆囊炎治疗,治疗好了,所以这一次则认为是胆囊炎复发了。这个病人逝世后,作了尸体解剖,结果是胰腺炎。为什么上一次按胆囊炎治疗好了呢?是因为用非手术的治疗方法来治疗胆囊炎和胰腺炎,是差不多的,而且上一次的是轻度的胰腺炎。这一次胰腺炎的特征更加显著了,这些新的变化没有搁进原来那些医生的脑子里。可见,作为一个临床医生要多学点辩证唯物主义。

刚刚解放的时候,肾结核病多得不得了。几乎占住院病人的16%,而且多晚期病人。一个肾有结核,拿掉它就行了,如果两个肾有结核呢?那就等于宣判了这个病人的死刑。当时,我看到了很多的所谓双肾结核,做膀胱镜检发现一个肾破了,做静脉造影,一个肾没有功能了。可是,这时我有一个若明若暗的感觉,没有功能的那个肾是不是结核?检查的情况是不是与客观相一致?后来,经过反复证明,那个完全没有功能的坏了的肾,其实不是结核。只是因为有结核的那个肾的结核把膀脱搞坏了、把它的口堵住了,使得没有结核的肾积水了。所以我们提出了肾结核对侧肾积水的问题。后来,从对死亡的病人的解剖中所获得的材料也证明了这一点。这一件事,到现在为止,国内泌尿科认为是一个很重要的问题。成千上万的病人得到了挽救,恢复了健康。当时为什么会这样做呢?主要是为了想挽救病人。这并不是什么了不起的事情,只是说明了自己的主观跟客观相一致的问题。

大家都知道,输精管结扎是一个古老的手术,有一百多年的历史。一九五八年,对计划生育做了一些研究。当时,我认为输精管结扎手术太简单了,没有什么可改进的了,可是,后来我一想,还有一个很简单的问题,那就是输精管结扎以后,精子再从睾丸里过不去了,但已经过去了的精子还在那个地方,如果不排掉,还可以生育。为了解决这个问题,在进行输精管结扎的同时,采取精管灌注的办法,把它排除掉。这也不是什么了不起的问题,这只是说明,不要把客观事物看成一成不变的,看成是已经终结了的。

大家都清楚,高血压是一个很常见的病,可是,高血压并没有说到它的病因。后来知道了,肾脏病可以引起高血压,即肾性高血压。肾炎可以引起高血压,主动脉狭窄可以引起高血压。后来还知道肾上腺的病也可以引起高血压。肾上腺上长瘤子,这种瘤子能产生一种激素,这种激素使得血压升高。这种病是科兴提出来的,当时只不过三例,加上文献上的十二例,共十五例,根据这十五例,他就提出了这样一个正确的概念。另外,皮质增生也可引起高血压。髓质里长瘤子,这叫嗜铬细胞瘤。这种瘤子也可以引起高血压。但是也有另外一方面的情况,有一个病人,一看好象嗜铬细胞瘤,结果一动手术,不是瘤子,而是肾上腺髓质增生。这是从来没有看到过的病,于是就查文献,从三十年代起查了四篇文献,其中6个病人有类似的报告。但是,总的说来都否认这件事。当时,我认为否定不合理,继续注意这个问题,到了七十年代找到了17个病人,于是我指出了肾上腺髓质跟皮质一样,不仅可以有瘤子,而且也可以有增生,都可以引起高血压的问题。从这里可以看出,从不承认这个病到承认这个病,本身就有一个主观不断地符合客观的问题。一九六三年,上海第六人民医院搞了一个断肢再植,现在看来很了不起呀!陈中伟同志讲,开始就有一个一定要把断了的手接好的愿望,于是就解放思想,当然,解放思想也是符合客观实际的。

           


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2019-08-19 15:35 浏览 : 3803 回复 : 2
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yjsang 编辑于 2019-08-19 15:45
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要有学习和运用辩证唯物主义的自觉性。

——现实是辩证的,指挥也应是辩证的。情况是辩证的,我们的作战方式也应是辩证的。

摘自《刘伯承元帅传》

2019-08-27 18:38
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疾病是以辩证的方式存在的,临床医生的诊治思维也应当是辩证的。要全面而不是片面的,要联系的而不是孤立的,要动态的而不是静止的看待问题,分析问题,解决问题。

2019-08-27 18:42
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