谈谈临床思维的特点和规律——吴阶平

原创： 吴阶平 医学与哲学 今天

临床思维中要不断地检查自己的主观与客观的一致的问题。判断、概念是来源于客观的，但它属于主观的范畴。你的判断、概念是对还是不对，或者部分对，就需要通过实践来检验你的主观与客观是否相符合。不少有经验的医生治病很不错，但有的时候主观主义和形而上学的东西却不少，而且还很难改变。医学试验采取单育试验、双育试验是科学的，但是，我们不能处处强调双育试验，因为你的主观分析不见得能照顾得这么全面，应该先让事实来说话，到底是不是真的治疗好了。有的人把想象当作客观，当作事实，是不行的。有人认为这个时期之所以死亡率高，是因为麻醉方法变了，其实不是这么简单的问题，有很多因素。关于治疗方法，有些人也走极端，喜欢这个治疗方法，不喜欢那个方法。其实，治疗方法的原则性与非原则性是交叉在一起的，不见得某些问题都是原则性的，是可如此也可如彼的。可如此可如彼的问题在某些场合就变成一个绝对的需要，成为不可如此，不可如彼了。所以在治疗一个病人时，你认为这种治疗方法不好，可是恰恰相反，这个方法是好的。所以，在临床思维中，使主观与客观相符合，共性与个性能够结合在一起，是很不容易的。这里面有一个实践是检验真理的唯一标准问题。我们不能把自己的判断与客观混为一谈，否则是很危险的。判断有可能是对的，但也有错的可能，如果你有这样一点认识，那就是说你离题不远了。有一个病人，当时有不少医生看过，诊断为胰腺炎，后来又找来了一些原来给他看过病的医生来给他病，说是胆囊炎。为什么是胆囊炎呢？一年前，作为胆囊炎治疗，治疗好了，所以这一次则认为是胆囊炎复发了。这个病人逝世后，作了尸体解剖，结果是胰腺炎。为什么上一次按胆囊炎治疗好了呢？是因为用非手术的治疗方法来治疗胆囊炎和胰腺炎，是差不多的，而且上一次的是轻度的胰腺炎。这一次胰腺炎的特征更加显著了，这些新的变化没有搁进原来那些医生的脑子里。可见，作为一个临床医生要多学点辩证唯物主义。

刚刚解放的时候，肾结核病多得不得了。几乎占住院病人的16%，而且多晚期病人。一个肾有结核，拿掉它就行了，如果两个肾有结核呢？那就等于宣判了这个病人的死刑。当时，我看到了很多的所谓双肾结核，做膀胱镜检发现一个肾破了，做静脉造影，一个肾没有功能了。可是，这时我有一个若明若暗的感觉，没有功能的那个肾是不是结核？检查的情况是不是与客观相一致？后来，经过反复证明，那个完全没有功能的坏了的肾，其实不是结核。只是因为有结核的那个肾的结核把膀脱搞坏了、把它的口堵住了，使得没有结核的肾积水了。所以我们提出了肾结核对侧肾积水的问题。后来，从对死亡的病人的解剖中所获得的材料也证明了这一点。这一件事，到现在为止，国内泌尿科认为是一个很重要的问题。成千上万的病人得到了挽救，恢复了健康。当时为什么会这样做呢？主要是为了想挽救病人。这并不是什么了不起的事情，只是说明了自己的主观跟客观相一致的问题。

大家都知道，输精管结扎是一个古老的手术，有一百多年的历史。一九五八年，对计划生育做了一些研究。当时，我认为输精管结扎手术太简单了，没有什么可改进的了，可是，后来我一想，还有一个很简单的问题，那就是输精管结扎以后，精子再从睾丸里过不去了，但已经过去了的精子还在那个地方，如果不排掉，还可以生育。为了解决这个问题，在进行输精管结扎的同时，采取精管灌注的办法，把它排除掉。这也不是什么了不起的问题，这只是说明，不要把客观事物看成一成不变的，看成是已经终结了的。

大家都清楚，高血压是一个很常见的病，可是，高血压并没有说到它的病因。后来知道了，肾脏病可以引起高血压，即肾性高血压。肾炎可以引起高血压，主动脉狭窄可以引起高血压。后来还知道肾上腺的病也可以引起高血压。肾上腺上长瘤子，这种瘤子能产生一种激素，这种激素使得血压升高。这种病是科兴提出来的，当时只不过三例，加上文献上的十二例，共十五例，根据这十五例，他就提出了这样一个正确的概念。另外，皮质增生也可引起高血压。髓质里长瘤子，这叫嗜铬细胞瘤。这种瘤子也可以引起高血压。但是也有另外一方面的情况，有一个病人，一看好象嗜铬细胞瘤，结果一动手术，不是瘤子，而是肾上腺髓质增生。这是从来没有看到过的病，于是就查文献，从三十年代起查了四篇文献，其中6个病人有类似的报告。但是，总的说来都否认这件事。当时，我认为否定不合理，继续注意这个问题，到了七十年代找到了17个病人，于是我指出了肾上腺髓质跟皮质一样，不仅可以有瘤子，而且也可以有增生，都可以引起高血压的问题。从这里可以看出，从不承认这个病到承认这个病，本身就有一个主观不断地符合客观的问题。一九六三年，上海第六人民医院搞了一个断肢再植，现在看来很了不起呀！陈中伟同志讲，开始就有一个一定要把断了的手接好的愿望，于是就解放思想，当然，解放思想也是符合客观实际的。

疾病是以辩证的方式存在的，临床医生的诊治思维也应当是辩证的。要全面而不是片面的，要联系的而不是孤立的，要动态的而不是静止的看待问题，分析问题，解决问题。