急诊送来一个血糖 129.58 mmol/L 的患者......

内分泌时间

作者：Kristina

来源：内分泌时间

都说内分泌科的夜班，让人羡慕。因为内分泌科的患者，病情大多相对较轻，晚上值班一般不必「仰卧起坐」。但也有的是手忙脚乱、焦头烂额的时候，这不急诊送来了一个血糖 129.58 mmol/L 的患者。

血糖 129.58 mmol/L

患者男性，27 岁。3 天前出现头晕、呕吐，在当地卫生院治疗，未见好转，症状加重，2 天前开始气促，小便量少，后出现意识不清，送去县级医院，测血糖 129.58 mmol/L，遂转至本院。既往有脂肪肝、慢性胃炎，无其他病史。

患者入院时意识不清，可闻及烂苹果味，立刻完善各项检查，复查血糖 104.40  mmol/L，急诊头颅 CT 无异常，血气分析提示代酸，血酮 3.14 mmol/L，钠 125 mmol/L，钾 2.9 mmol/L，血浆渗透压为 359.8 mOsm/（kg・H2O）。更多辅助检查可查看下图。

第一次见到如此高的血糖！从 129 再到 104，所幸经过治疗，患者病情平稳。

6 天抢救转「危」为「安」

考虑患者糖尿病高渗状态伴有酮症酸中毒，严重脱水，急需补液处理及补钾。治疗过程中，患者烦燥不安，四肢乱动，后再次复查相关指标，肌酐较高，钠氯偏高，肢体浮肿，后经过血滤治疗好转。具体治疗过程如下：

1. 积极补液

记 24 h 尿量，留置深静脉，留置胃管，测动脉血压，q2 h 测血气+电解质，积极补液（BNP 在正常范围）。

首先使用生理盐水补充液体，前 8 h 总入量约 3000 ml，出量 770 ml，后 24 h 总入量 8000 多 ml，出量约 1470 ml。复查肾功及 BNP（BNP 最高不超过 400）。

2. 积极补钾

q2 h 测电解质，予以微量泵钾，30 ml 10% KCL 原液泵入，15 ml/h。

3. 小剂量胰岛素持续泵入。

4. 头孢他啶抗感染。

5. 对症处理

退热等对症处理，后患者出现燥动，给予咪达唑仑、丙泊酚镇静，气管插管接呼吸机辅助通气。

6. 完善床边胸片、心脏彩超等检查未见异常。

7. 血液滤过

后考虑患者肾功能不全、入量过多，肢体浮肿，钠氯高，予以血液滤过适当负平衡。同时患者肌酶升高，考虑与患者燥动挣扎损伤肌肉所致有关。

第三天 24 h 入量 1583 ml，出量 2985 ml；第四天 24 h 入量 1133 ml，出量 4155 ml。

8. 病情好转

经治疗，患者血糖下降，酸中毒得到纠正，意识清醒，考虑病情好转，拔除气管插管，停用血滤（肾功能暂未恢复），予以温开水鼻饲后，钠氯很快得到纠正。后拔除胃管，转至普通病房。

第五天 24 h 入量 2464 ml，出量 1150 ml；第六天 24 h 入量 1892 ml，出量 780 ml。

4 点讨论

高血糖高渗状态，又称高血糖高渗综合征，是以严重高血糖导致的血浆高渗受压、严重脱水和进行性意识障碍为特点的临床综合征。有部分患者可以出现酮症及酸中毒，故已替代以往所称的「高渗性非酮症性糖尿病昏迷」。

1. 快速补液是关键

补液是抢救的关键措施，而不是大剂量胰岛素。补液量视患者的实际脱水量计算。

若无心脏疾病，应遵循先快后慢原则。第 1 h 补充生理盐水 1000 ml，然后根据患者的脱水状态决定补液速度，前 18～24 小时补充总量的一半，剩下的一半在下一个 24 小时内补完。

临床常使用生理盐水，一般不用低渗液，以免引起溶血和诱发脑水肿。通过胃肠道补充温开水也是一种简单、变全有效的补充液体和降低渗透压的方法。具体方法是从胃管内每次注人温开水 200～250 ml，鼻饲总量可达全日总补液量的 1 / 3～2 / 5。

补液期间注意密监测血流动力学和心功能、肾功能、心率、血压、尿量、中心静脉压等变化。

2. 血糖下降速度与胰岛素使用

胰岛素治疗应在充分补液的基础上进行，可先给予首次负荷量静脉注射（0.15 U/kg），然后小剂量胰岛素持续静脉输注。

补液充分，血糖下降速度为每小时 5 mmol/L，此时可不特别使用胰岛素。因为高浓度血糖及一定的高渗状态维持血管张力，保持大脑等重要脏器的灌注功能，又能防止渗透压骤降引起脑水肿，甚至加重微循环功能障碍。

若充分补液过程中，血糖值下降速率 <3 mmol/L，可加用胰岛素静脉持续泵入，维持量为 0.05～0.1U/（kg.h）。

3. 渗透压下降速度

高渗状态的渗透压下降速率约每小时应小于 3 mOsm/（kg・H2O），钠浓度变化值 0.5～1 mmol/L，危重症初期 1～2 mmol/L 左右。以避免渗透压下降过快导致中枢神经系统脱髓鞘病变，甚至死亡。

关于补充碳酸氢钠纠酸，重症专业推荐 pH<7.1，而肾脏专业给出的是 6.8，这个差别有急慢性之分，根据病情把握，高渗时，尤高钠，推荐 1.25% 这个浓度。

4. 是否需要抗感染治疗？

感染和应激是高血糖高渗综合征最常见的诱因，本例患者入院时伴有发热， PCT 严重升高，考虑合并感染（感染部位未明），进行了预防性使用抗菌药。

对于高血糖高渗综合征患者，积极寻找诱因，若为感染及时进行病原菌培养，选择敏感的抗菌药进行治疗。

参考资料：

《内分泌代谢急症—实例分析》

编辑：马佳雪

很厉害这么重的病人，叙述虽然简单，感觉惊心动魄，争分夺秒。厉害厉害，学习了！