原创：  王建华      内分泌时间                                            

甲减是临床最常见的甲状腺疾病，其治疗说起来非常简单，就是按照「缺多少、补多少」的原则，给病人补充适量的甲状腺激素（即「替代治疗」），使患者甲功恢复并维持正常。但在具体应用上，仍有许多细节问题需要注意。

1. 左甲状腺素钠和甲状腺片有何区别？

临床治疗甲减的药物有左甲状腺素钠和甲状腺片，甲状腺片是将动物甲状腺（主要是猪和牛）焙干，碾磨成粉，压制而成，它里面同时含有 T3 和 T4，由于其甲状腺激素含量不稳定，且 T3 含量偏高，服用后容易引起心慌等不适，现已渐趋淘汰。
左甲状腺素钠是化学合成的甲状腺素（T4），其疗效确切，半衰期长（1 周），血药浓度平稳，只需每日服用 1 次便能维持稳定的甲状腺激素水平，而且副作用小，服用后很少引起心悸等不适，故目前临床上主要应用的是左甲状腺素，它进入体内后会转化为 T3 发挥生理作用。
注：左甲状腺素钠有 50 μ***、100 μ***等多种规格；甲状腺片，40 mg/片。两种药物的量效关系大致是：100 μg 左甲状腺素钠≈40～60 mg 甲状腺片。

2. 左甲状腺素钠有没有副作用？孕妇服用是否安全？

有些甲减妇女，因为担心左甲状腺素钠有副作用，怀孕后擅自停药，这是非常错误的。左甲状腺素钠片的主要成分是左甲状腺素钠，与人体甲状腺自身分泌的甲状腺素是同一种东西，左旋甲状腺素在美国 FDA 药品安全等级中属于安全性最高的 ***，只要替代剂量合适，不会出现不良反应，即便是妊娠及哺乳期的甲减患者照样可以放心使用。
但如果是长期超生理剂量服用（如分化型甲状腺癌术后 TSH 抑制治疗），则有导致心血管损害（心律失常、房颤等）及骨质疏松的潜在风险。

3. 左甲状腺素钠怎样服用效果最好？

食物可能会影响左旋甲状腺素的吸收，为了确保药物被充分吸收，建议每天早餐前 1 小时顿服。若患者服药后出现心悸不能耐受，也可于早餐前及晚上睡前分次服用。
此外，有些药物，如碳酸钙、硫酸亚铁、硫糖铝、考来烯胺等，可能会影响 L-T4 的吸收及代谢，因此，当左旋甲状腺素与这些药物联用时，建议间隔 4 小时。

4. 如何估算左旋甲状腺素的替代治疗剂量？

L-T4 的治疗剂量取决于患者甲减轻重、年龄、体重等等。儿童甲减的完全替代剂量较高，大约为 2.0～4.0ug/kg×d；成人甲减的完全替代剂量为 1.6～1.8 μg/kg×d（指患者的理想体重而非实际体重）；妊娠时的替代剂量需要再增加 30%～50%；老年甲减的完全替代剂量较低，大约为 1.0 μg/kg×d；甲状腺癌术后 L-T4 的替代剂量为 2.2ug/ kg×d。
注意：如果是甲状腺功能轻度减退（如 TSH ≤ 10mU/L），L-T4 的用量相应减少，一般每日 25～50 μg 即可，不需要使用完全替代剂量。

5. 怎样确定左旋甲状腺素的起始剂量？

起始剂量要根据患者年龄、病情轻重及心功能情况的不同个体化确定。一般情况下，左旋甲状腺素的起始剂量为 50～100 μg/d，但对于老年患者、尤其是合并心脏病的患者，因其对甲状腺激素比较敏感，容易诱发心绞痛、心衰及精神症状，建议从小剂量（12.5～25 μg/d）起始，然后根据患者对药物的耐受情况，缓慢小幅上调，每 2～4 周增加 25 μg，直至 TSH 达到治疗目标。原则上，年龄越大、病情越重，起始剂量越低，每次调整幅度越小。
调整药量期间，每 4～6 周查一次甲功。TSH 达标后，甲功复查频率可降至每 4～6 月一次，以后逐渐减少到一年一次。

6. 左旋甲状腺素服用过量该咋办？

如果过量服药，特别是由于治疗开始时剂量增加过快，患者可能会出现「医源性甲亢」的临床症状，如心慌、颤抖、焦虑、失眠等不适，严重者还可诱发心绞痛、心衰等严重心血管事件。一旦发生，应将药物减量或暂时停药，同时可服用 β 受体阻滞剂缓解上述症状。待上述症状消失后，重新从小剂量开始药物治疗。
注意：对于老年人和绝经后妇女，要尽量避免服用超生理剂量的左甲状腺素，否则会增加骨质疏松和心脏病风险。

7. 甲减患者必须终身服用左旋甲状腺素吗？

这要视甲减的具体病因而定。导致甲减的病因很多，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎（最常见）、甲状腺手术或 131 碘放疗后、先天性甲状腺发育不全、亚急性甲状腺炎、过量服用抗甲状腺药物、碘缺乏等等。其中，只有少数甲减（如亚急性甲状腺炎、药源性甲减或碘缺乏甲减）是暂时性，可经治疗后痊愈，而无需终身服药。
绝大多数甲减（如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺手术或放疗后、先天性甲状腺发育不全等）都是永久性的，这些病人需要终身服药。如果擅自停药，原来消失的症状（如怕冷、少汗、乏力、嗜睡、精神不振等）可在 1～3 个月内再次出现。尤其在怀孕期间，此时母亲对甲状腺素的需求增加，若补充不足，还会影响胎儿生长发育。

8. 「垂体性甲减」 的治疗与监测不能完全照搬 「原发性甲减」

「垂体性甲减」患者常常伴有肾上腺皮质功能减退，在这种情况下，必须首先补充糖皮质激素，待肾上腺皮质功能恢复正常后方可补充甲状腺素。否则，很容易诱发「肾上腺皮质功能低下危象」。
此外，「垂体性甲减」 不能把 TSH 作为监测替代治疗效果的可靠指标，而应将血清 TT4、FT4 作为监测指标，治疗目标是将 FT4 控制在正常值上限。
本文作者 | 山东省济南医院糖尿病诊疗中心  主任医师  王建华

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