患者骨折入院，术后静滴甘露醇死亡！

临床用药

作者：董明芬

单位：宁波市鄞州人民医院

来源：临床用药

甘露醇是临床上常用的高渗性脱水剂，作为「经典老药」，几乎在每个科室都可能用到。

甘露醇致急性肾衰死亡 1 例

病例简介：

患者，男性，68 岁，因「左股骨颈粉碎性骨折」入院。

诊治经过：

患者牵引 7 d 后，在硬膜外麻醉下行骨折内固定术，术后并发脑干梗塞，予静滴 20% 甘露醇 250 mL 及脑活素等治疗。静滴甘露醇后患者出现少尿，无尿。翌日又用 20% 甘露醇 250 mL 静滴，后病情每况愈下，经抢救无效死亡。

临床诊断：

急性肾功能衰竭，脑栓塞，多脏器梗塞

案例追踪：

尸检结果与临床诊断符合，为急性肾功能衰竭的病理改变。

结合案件调查, 患者是在初次静滴甘露醇后即出现无尿、少尿，当再次静滴甘露醇后病情加重，因此，可以认定本例急性肾衰是由于静滴甘露醇所致，主要死因为急性肾衰。

案例分析：

甘露醇常见不良反应有急性肾损害、水电解质紊乱、静脉炎等。

引起急性肾损害的机制尚不明确，治疗过程中，应根据病情控制日用量，注意监测肾功能变化，监测尿量，一旦出现异常，及时更换脱水药，积极对症处理，尽早恢复肾功能。

以上的案例，笔者并不想就甘露醇的适应证做过多的讨论，而是想和大家讨论下甘露醇使用中「量」的问题。

甘露醇「半量」是指 125 ml？

临床用药此前有一篇题为「 甘露醇降颅压，250 mL q8 h 还是 125 mL q4 h ？」的文章，文中提到：现在甘露醇用法是半量（125 mL）q6 h。

甘露醇的规格为 250 mL：50 g，据笔者所知，临床医生下医嘱时，常用的单次剂量是 20% 溶液 125 mL 静脉滴注，也就是文章提到的「半量」。

那么，20% 甘露醇 125 mL 与 250 mL 就是所谓的「半量与全量」吗？

来看说明书中成人的常用量

1. 利尿：按体重 1～2 g/kg，一般用 20% 溶液 250 mL 静脉滴注，并调整剂量使尿量维持在每小时 30～50 mL。

2. 治疗脑水肿、颅内高压和青光眼：按体重 0.25～2 g/kg，30～60 分钟内静脉滴注。当病人衰弱时，剂量应减小至 0.5 g/kg。严密随访肾功能。

可见，甘露醇静脉滴注剂量是根据体重、病情、尿量、肾功能等因素来调整的。

文献报道，甘露醇用量在不同医生之间差异较大。

国内一般认为 0.5 g/kg 为半量（并非 125 mL），1.0 g/kg 为全量。国外研究中常用 0.7 g/kg 与 1.4 g/kg。

根据说明书及相关文献、指南，甘露醇用量、频次的合理范围分别为 0.25～1 g/kg、q8 h～q4 h。

接下来我们按说明书的剂量来计算一下：

假设患者的体重为 50 kg：按照 1 g/kg 的剂量给药，那么单次剂量为 50 g，即 250 mL；如果按照半量 0.5 g/kg，刚好为 125 mL；按 0.25 g/kg 计算，则为 62.5 mL 。

假设患者的体重为 60 kg：按照 1 g/kg 的剂量给药，那么单次剂量为 60 g，即 300 mL；如果剂量减半至 0.5 g/kg，则甘露醇的单次剂量为 30 g，即 150 mL；按 0.25 g/kg 计算，则甘露醇的单次剂量为 15 g，62.5 mL 。

也就是说：125 mL≠半量，250 mL≠全量。因此，开医嘱时你可以下「125 mL」的医嘱，但不能将 125 mL 与半量混为一谈。

拓展病例

这个病例和甘露醇用「量」并无绝对的关系，但值得每位医生引以为鉴。

病例资料

患者, 男性，48 岁。头部外伤后 5 h 到医院就诊, 有高血压史 3 年, 无药物过敏及心脏病史。

体格检查

血压 22.6/13.3 kPa, 心率 76 次/min, 律齐, 未闻及杂音。头顶部有 5 cm × 4 cm 头皮下血肿, 颅脑 CT 示：蛛网膜下腔少许积液。心电图正常。

诊治经过

自觉头昏头痛明显, 医嘱给予静滴甘露醇治疗。当日首次输甘露醇 5 min 后患者突发喷嚏、寒颤、呼吸困难、胸闷、心悸、面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷，血压下降至 13.3/9.3 kPa, 心率 110 次/min。

考虑过敏反应, 立即停止输液, 肌注肾上腺素，静脉推注地塞米松、可拉明等药物，并行人工呼吸、胸外按压等抢救，6 min 后意识丧失，小便失禁, 心跳呼吸骤停。

案例分析

本例在使用甘露醇前未进行其他药物治疗，静滴甘露醇 5 min 后即出现寒颤、呼吸困难、血压下降等休克表现，最后心跳骤停死亡。

尸检所见可排除心、肺、脑、等脏器器质性病变。

组织学检验，主要表现为血管损伤反应，肺毛细血管内微血栓栓塞和肺泡内透明膜形成，肺组织肥大细胞类胰蛋白酶免疫组化染色体显示颗粒数明显增多，各脏器淤血，符合过敏性休克死亡的病理学改变。

化验检查右心血甘露醇血药浓度 0.50 μg/mL 属正常范围。

根据发病过程，用药数分钟出现休克症状, 死亡过程较短，符合过敏性休克死亡的临床表现。

封面图来源 | 站酷海洛 PLUS