支架置入后冠状动脉破裂出血一例

患者性别：男
患者年龄：45岁
简要病史：

因“胸痛胸闷4天”入院。

现病史：患者于4天前于活动时渐起胸痛，为胸骨后及剑突处疼痛，持续几分钟，休息后疼痛缓解，发作时伴胸闷，心慌，无咳嗽，咳痰，发热，无厌油，黑便，无黄疸，未行检查及治疗，为进一步治疗，今日到我科，门诊以“冠心病”收入院。一般情况：患者自本次发病以来，精神略差，胃纳可，大便如常，小便如常，体重未见明显下降。

既往史：2015年在我院住院确诊2型糖尿病，高脂血症，后未规律服药。2015年发现血压偏高，未确诊高血压病，近期监测血压一直舒张压升高。有慢性胃炎病史。无手术外伤史，无药敏史。

体格检查：T 36.5℃，P 68次/分，R 20次/分，BP 122/78mmHg。神清语利，步入病房，查体合作，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼震，视野缺损，眼球活动可。五官无畸形，伸舌居中，咽反射存在。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。HR68次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，剑突下轻压痛，未及反跳痛，双肾区无叩击痛，双下肢不肿。
辅助检查：

门诊资料：2015年我院住院检查：生化(2015/04/09):糖7.86mmol/L↑;生化(2015/04/09):餐后2小时血糖13.52mmol/L;4月10日胃镜检查提示糜烂性胃炎Ⅱ级，胃窦粘膜肿胀性质待查（结合病检），浅表性胃炎Ⅲ级，十二指肠炎。4月13日胃窦病检提示胃窦粘膜轻中度慢性炎症。4月14日24小时血压监测示24小时血压平均值142/90mmhg,白昼血压平均值145/90mmhg，夜间血压平均值132/91mmhg.4月27日心脏彩超及心功能测定心脏形态结构，瓣膜活动未见明显异常。

入院后完善检查：心电图提示：窦性心律，轻度的ST-T异常（Ⅱ,aVF）.2017-11-01血常规：白细胞4.68*10^9/L，中性粒细胞数3.18*10^9/L，红细胞5.17*10^12/L，血红蛋白170g/L，血小板195*10^9/L。D-二聚体0.11μg/mL。凝血功能、肝肾功能、电解质、心梗三联、降钙素原、血糖、甲状腺功能基本正常。氨基末端-B型利钠肽前体90ng/L↓。颈动脉彩超(2017-11-02)提示:双侧颈动脉未见明显异常。心脏彩超+左心功能测定：心脏形态结构、瓣膜活动大致正常；EF:71%。肝胆脾胰腺彩超+泌尿系彩超提示：脂肪肝，余未见明显异常。2017-11-04尿常规：尿葡萄糖4+。大便常规+潜血：粘液+，潜血隂性(-)。24小时动态血压监测结果：24小时血压平均值为133/82mmHg。

临床诊断：

1.冠心病，不稳定型心绞痛

2.2型糖尿病

3.高血压病？

4.慢性胃炎

治疗经过：入院后予监测血压，必要时降压药物控制血压；降糖：二甲双胍缓释片，万苏平；抗血小板聚集：拜阿司匹林；调脂：阿乐；活血化瘀：红花；营养心肌：环磷腺苷；制酸：泮托拉唑；扩管：硝酸甘油；抗凝：低分子肝素等治疗。于2017年11月8日15点30分行冠脉介入检查及治疗，过程如下：患者取平卧位，选取右桡动脉途径，常规消毒铺巾，以利多卡因局麻后，以Seldinger技术成功穿刺右桡动脉并置入鞘管，侧管注射肝素3000单位。沿导丝送入TIG管至主动脉根部，退出导丝，分别钩挂左右冠状动脉，多体位造影示：左主干未见狭窄；前降支中段中重度狭窄，对角支可见重度狭窄；回旋支中远端重度狭窄；右冠近端中度狭窄，中远段长段重度狭窄，远端中度狭窄。征得患者同意后行PCI。追加肝素6000单位，插入带导丝的JR4.0指引导管至主动脉根部，退出导丝，钩挂右冠状动脉。送入指引导丝至右冠远端，于右冠中远段狭窄处予球囊扩张后，植入3.0x30mmENDEAVOR药物洗脱支架一枚，于中段狭窄处植入3.5x30ENDEAVOR药物洗脱支架一枚，复造影示狭窄解除，但中段可见造影剂渗漏，考虑冠脉破裂。患者诉头晕，监护显示心率减慢，血压下降至60/30mmHg。立即予阿托品1mg静推，肾上腺素1mg静推，多巴胺20mg静推后予200mg静脉滴注。于右冠中段冠脉破口处球囊持续扩张封堵，同时紧急行心包穿刺引流，共抽出血性液体约200ml。后复查造影示远端冠脉仍有造影剂渗漏，继续局部予球囊持续扩张封堵。期间患者反复出现心率慢，血压下降，反复予阿托品，肾上腺素静推，持续多巴胺静脉泵入。后复查造影仍示造影剂渗漏，先后于右冠中，远端分别植入3.5x29,3.0x18mm自制带膜支架，后复查造影未见造影剂渗漏。期间先后利用球囊自制3.5x14,3.5x18mm带膜支架各一枚，因支架未能通过近端到达中段血管破口处，遂弃用。术中自制带膜支架时消耗3.5x36mm支架一枚。术中患者诉腹胀，排尿困难，予导尿留置尿管。术毕拔管，桡动脉压迫止血后送至ICU。术后送ICU继续观察，B超提示左侧大量胸腔积液，请普外科会诊后行胸腔闭式引流，输注“B，RH阳性”去白细胞悬浮红细胞4U及补液等纠正休克，头孢西丁预防感染。于11月12日转入我科，患者出现咳嗽及咽痛等症状，11月25日胸片提示左下肺感染，心包B超未见心包积液，双侧胸腔少量积液，继续降糖（诺和锐+地特胰岛素），抗栓（拜阿司匹林+波利维），调脂（立普妥），控制心率（倍他乐克），抗感染（头孢替安），拔除心包穿刺管及胸腔闭式引流管，抽取胸水明确检查，伤口换药拆线等。病情好转出院。

出院诊断：1.冠心病，三支病变，不稳定型心绞痛,PCI术后并冠脉穿孔,带膜支架植入术后，心包积液

2.心源性休克

3.左侧血胸，双侧胸腔积液

4.2型糖尿病

5.高血压3级 很高危组

6.慢性胃炎

7.左下肺炎

这个病人后来又到其他三甲医院就诊，准备行冠脉搭桥手术，别的医院没给他做，可能也是担心风险吧.

现在有几个疑问：支架置入后破裂多见吗？常见原因有哪些？是病人本人血管条件不好还是手术者水平或者操作粗暴导致？处理的难点？

版主或哪位高手能告知怎么上传介入的影像吗？我有影像但是不会上传，跪谢！下面这个视频是我用手机翻拍的，基本上拷贝的光盘里面的内容都在里面。