间断发热4天，咳嗽、乏力3天

2019.7.3，天气晴，又在上班。

小医僧隔壁小伙伴又收了一个乏力的病人，觉得奇怪，我们又一起去看了她一遍:

12岁7月女性患儿，因“间断发热4天，咳嗽、乏力”3天入院。发热起病，热程4天，中高热为主，予以退热处理了降至正常，但易反复，3天前出现咳嗽，不剧，伴咽痛、乏力明显，乏力进行性加重。病程中无鼻衄、牙龈出血，无皮疹、关节痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无血便、黑便，无血尿、血红蛋白尿，无否认外伤史。病后予以奥司他韦对症处理，病情无明显好转。门诊查血常规:6.30 白细胞6.74*10^9，血红蛋白116g/L，血小板正常。7.3复查:白细胞2.64*10^9，血红蛋白82g/L，收入院。既往体健。无G6PD缺乏病。

步行入院，贫血貌。神清，对答切题。查体配合。全身皮肤偏黑，无皮疹及出血点。浅表淋巴结未扪及。双侧巩膜无黄染，对光反射灵敏。面色及口唇苍白，口腔粘膜光滑，无溃疡，咽红，扁桃体无肿大。心肺查体无异常，腹部深压轻压痛，余无不适。神经系统查体无异常。

辅助检查同上。

沉思1:

4天病程，贫血进行性加重，无溶血表现，失血性贫血可能性最大，呼吸道，心血管，泌尿系未发现明显失血灶，血呢？去哪里了？？？

消化道出血？消化道有压痛，消化道？可是无呕血及咖啡色样物，无便血、黑便，自觉不痛，自己按压不痛，小伙伴轻压无腹痛，我深压表情痛苦表情，可能是我力道的问题吧？，拿捏不准，腹部彩超吧。

月经失血？青春期女性患儿，12岁，追问病史: 月经不规律，末次月经5月中旬，至今未来。平素量一般，无淋漓不尽表现。呃，那有木有可能巧克力囊肿呢，为了放心，完善盆腔及生殖器超声。

沉思2:

合并白细胞减少？感染后骨髓抑制？又合并贫血，难道是骨髓出问题了？白血病的一种？？发热，贫血，两系减少，复杂起来了，病因不清。请血液科会诊。

无论如何，按查因思路走，对症处理。下1护，告病重心电监护，复查血常规，呼吸道病原，输血前检查。

果然，血红蛋白64g了，乏力更加明显了。预约输血。

结果陆陆续续回来，血常规依旧是两系减少，肝肾功、心肌标志物、电解质、抗人球蛋白:无异常。心电图、腹部超声、盆腔超声及生殖器超声:无异常。

继续对症处理中。

次日晨起呕吐咖啡色物质200ml，仍无黑便。消化道出血啊！！！

流感结果回示:乙流核算阳性。乙流！！

果然是两个疾病合并存在，被困死在一元论的胡同里面了。

予以止血、护胃、补液，病情逐渐平稳，复查血常规:血红蛋白84g/L。

7.8日安排胃镜检查:

瑟瑟发抖~

病情好转后带药出院，门诊随访。

出院诊断:1.流行性感冒（乙型）2.消化道出血3.十二指肠球部对吻溃疡（A1期）

至此，战斗结束，虽然胜利了，也值得好好反思:

1、一元论固然是好，在一元论走不通的时候，一定要想到二元论呐😹

2.消化道失血病初是可以没有呕吐及黑便的，腹痛也许最先出现。尤其是上消化道！关于腹痛，莫要被患者的主观感觉欺骗了，要相信自己的客观查体啊😹

小医生成长值+1